小儿阵发性室上性心动过速36例临床复律方法回顾性分析

作者：王梅琴　　作者单位：455000河南 安阳，安阳市第三人民医院儿科

【摘要】目的总结小儿阵发性室上性心动过速临床复律方法。方法回顾性分析36例阵发性室上性心动过速患儿的复律方法，包括刺激迷走神经法复律，药物复律(维拉帕米、三磷酸腺苷、普罗帕酮、胺碘酮、洋地黄)和食管心房调搏复律。结果　复律成功率分别是刺激迷走神经19.4%(6/31)、维拉帕米84.6%(11/13)、三磷酸腺苷71.4%(5/7)、普罗帕酮77.8%(7/9)、胺碘酮66.7%(2/3)、毛花苷丙40.0%(2/5)、食管心房调搏术100.0%(3/3)。结论　阵发性室上性心动过速发作后首选刺激迷走神经，无效者改用药物复律，或食管心房调搏术及电复律，对伴有血流动力学障碍和心功能不全患儿应该首选电复律;年幼患儿可以用药物防治，随年龄增长，部分患儿可能不再发作;对频发的年长患儿和发作时伴有血流动力学障碍和心功能不全患儿应行射频消融术。
　　【关键词】 阵发性室上性心动过速;　心脏病;　复律;　儿童
　　阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是小儿最常见的快速心律失常，是儿科临床急症之一，心率160～320次/分，持续数秒钟至数日，如不及时转复心律，可引起心力衰竭甚至心源性休克。小儿心动过速的临床表现不具特异性，又缺乏表达能力，很容易被忽视，多因其他疾病就诊时被发现。笔者对本院儿科200001/201106转复PSVT患儿36例进行回顾性分析，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　PSVT患儿36例中男16例，女20例，首次发病年龄从出生7 d至14岁，平均(7.0±2.5)岁;持续时间1 h至3 d;随访时间1个月至5年;伴发疾病：上呼吸道感染4例，肺炎3例，胃肠炎3例，癫痫1例;反复发作14例，发作时伴有心室扩大及心功能不全5例;实验室检查心肌酶升高4例;<1岁(7例)以面色苍白、气急、烦躁、拒乳、呕吐、腹泻、大汗、呻吟、紫绀为主要表现，2～3岁(10例)表现为气促、纳差、恶心、呕吐，因咳嗽家长偶然发现心跳快而入院，≥4岁(19例)表现为胸闷和(或)心悸。
　　1.2　诊断标准
　　依据袁越《小儿快速心律失常》中阵发性室上性心动过速诊断标准[1]。
　　1.3　纳入标准
　　(1)符合阵发性室上性心动过速的诊断标准;(2)家长知情同意，配合治疗。
　　1.4　排除标准
　　(1)不能明确诊断;(2)其他快速性心律失常，如窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、非阵发性交界区心动过速等。
　　1.5　治疗方法
　　36例PSVT患儿干预原则首先适当补液纠酸，调整血压维持血流动力学状态相对稳定;给予苯巴比妥钠、地西泮或水合氯醛镇静，部分能自然复律;刺激迷走神经，如按摩颈动脉窦、valsalva动作、诱导恶心、冷毛巾敷面法，部分亦能自然复律;药物复律，可选用维拉帕米、三磷酸腺苷(ATP)、普罗帕酮、胺碘酮、毛花苷丙;非药物复律，包括食管心房调搏术、直流电复律。
　　1.5.1　刺激迷走神经法
　　按摩颈动脉窦(患儿取仰卧位，以食、中指将颈动脉窦压向颈椎横突，可以旋转按摩，逐渐加压，每次5～10 s，通常先按摩右侧，无效再按摩左侧，不要同时按摩双侧)，valsalva动作(深吸气后屏息，再用力作呼吸动作)，诱导恶心，压迫眼球，冰袋或冷毛巾敷面以及将面部浸没于冰水内等方法可使PSVT终止。
　　1.5.2　药物复律
　　(1)维拉帕米：0～1岁起始剂量0.1～0.2 mg/kg(通常单剂0.75～2 mg)，稀释后静脉注射至少2 min，如果首剂无效，30 min后再重复给药1次;1～14岁起始剂量0.1～0.3 mg/kg(通常单剂2～5 mg)，总量不超过5 mg，稀释后静脉注射至少2 min，如果首剂无效，30 min后再重复给药1次。(2)三磷酸腺苷：0.1～0.3mg/kg,3 s内快速静脉注射，如果未转复，3 min后再重复给药1次。(3)普罗帕酮：起始剂量按1 mg/kg，加葡萄糖溶液稀释后静脉注射5 min，必要时20 min可重复给药1次。(4)胺碘酮：起始剂量按3 mg/kg加葡萄糖溶液15 mL稀释，按1 mL/min缓慢静脉注射，注射后观察15 min，如果未复律，可重复给药1次。(5)毛花苷丙：0～2岁起始剂量按0.015～0.02 mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，如果未复律，4 h后可重复给药1次;～14岁按0.01～0.015 mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，如果未复律，4 h后可重复给药1次。
　　2　结果
　　2.1　心功能复率结果
　　心功能正常者31例，首先给予刺激迷走神经法转复心律，结果6例复律成功，余25例改用药物复律;使用维拉帕米12例，复律成功10例，未成功2例均改用普罗帕酮，复律成功1例，另1例再改用食管心房调搏复律成功;使用三磷酸腺苷7例，复律成功5例，未成功2例中1例改用普罗帕酮复律成功，1例改用维拉帕米复律成功;使用普罗帕酮6例，复律成功5例，未成功1例改用食管心房调搏复律成功。
　　心功能不全者5例，首选毛花苷丙转复心律，结果2例复律成功，余3例改用胺碘酮，2例复律成功，1例不成功改用食管心房调搏复律成功。
　　复律成功率分别是刺激迷走神经19.4%(6/31)、维拉帕米84.6%(11/13)、三磷酸腺苷71.4%(5/7)、普罗帕酮77.8%(7/9)、胺碘酮66.7%(2/3)、毛花苷丙40.0%(2/5)、食管心房调搏术100.0%(3/3)。
　　2.2　随访
　　36例患儿中，有22例PSVT患儿进行了定期随访，随访2年以上未曾复发12例;反复发作10例，其中首次发病年龄<3岁2例，首次发病年龄≥3岁8例，2例由于反复发作PSVT在本院行射频消融术，术中证实房室折返性心动过速(AVRT)1例，房室结折返性心动过速(AVNRT)1例，手术效果满意，随访未再复发。
　　3　讨论
　　PSVT是小儿心内科常见的急症之一，一旦发现应及时干预。在常规补液纠酸，调整血压维持血流动力学状态相对稳定;给予苯巴比妥钠、地西泮或水合氯醛镇静治疗外，刺激迷走神经，使迷走神经兴奋，延缓房室传导从而终止PSVT发作;迷走神经兴奋有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压;适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者;此方法简单易行，是药物复律前常用方法[2]。如患儿有心功能不全、低血压慎用此方法;部分患儿停止刺激后，又恢复PSVT[3]。本组刺激迷走神经转复成功率达19.35%，多为初发病例。虽然此方法成功率低，但其简单易行，不妨为心功能、血压正常患儿首选，此方法无效时再选药物复律。
　　维拉帕米属钙离子拮抗剂，为Ⅳ类抗心律失常药物;维拉帕米减少钙离子内流，延长房室结的有效不应期，减慢传导，终止PSVT;但维拉帕米能缩短附加旁路通道的前向有效不应期，加速旁路传导，故对宽QRS波的PSVT者禁用;合并心力衰竭、低血压者慎用;维拉帕米静脉注射后2 min开始发挥抗心律失常作用，2～5 min达最大作用，作用持续约2 h[4]。本组维拉帕米复律成功率达84.62%，其成功率是本组药物复律中最高者，本研究显示维拉帕米副反应少，相对安全，可以作为无心力衰竭及低血压患儿首选。
　　三磷酸腺苷属强烈迷走神经兴奋剂，减慢房室结的前向传导，对旁道几乎无作用，可有效终止PSVT，对血液动力学无明显影响，特别适用于伴血液动力障碍的患儿;三磷酸腺苷起效迅速，副反应为胸部压迫感、呼吸困难、恶心、呕吐、面色潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞及心脏停搏等，由于其半衰期短于6 s，副反应即使发生亦很快消失[5]。三磷酸腺苷副反应发生率高，需要心电监护，备好拮抗药物;只要采用个体化用药，从小剂量开始，就能减少副反应发生，它仍是治疗PSVT的首选药物。
　　普罗帕酮属Ic类抗心律失常药，其作用抑制钠离子内流，减慢0相除极速度，降低自律性，减慢传导速度，主要作用在心肌传导纤维，对房室旁路传导也有延缓作用;普罗帕酮对PSVT及阵发性室性心动过速均有效，特别在室上性和室性心动过速难以鉴别时可选用普罗帕酮治疗;据文献报道，普罗帕酮转复PSVT成功率为73%[6]，与本研究普罗帕酮转复率(77.8%)基本一致。普罗帕酮有抑制心肌收缩力、加重原有的心律失常或导致新的心律失常发生的副反应，因此，对心律失常的同时伴有严重心功能不全、心源性休克及明显低血压者禁用。本研究显示普罗帕酮用于心功能正常的PSVT患儿，复律成功率达77.8%，仅次于维拉帕米，无副反应，可作为小儿PSVT复律的常用药物。
　　毛花苷丙在PSVT伴有心功能不全和器质性心脏病时可作首选，起到复律或控制心室率、改善心功能的作用，为后续的药物或非药物复律提供良好基础。本组5例PSVT伴有心功能不全者首选毛花苷丙治疗，2例转复窦性心律，余3例再采用药物或非药物复律均获成功。
　　胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，主要作用是抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，因此它有广泛的抗心律失常作用，可有效终止PSVT;同时具有非竞争性阻断α及β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力[7]。胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[8]，产生促心律失常作用较其他药物小，在合并严重心功能不全的PSVT患儿，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。本组3例PSVT合并心功能不全患儿应用胺碘酮，2例转复窦性心律，同时心功能也明显改善，无副反应发生。胺碘酮可作为PSVT合并心功能不全患儿首选药物。
　　非药物复律包括直流电复律、食管心房调搏术。直流电复律是因快速性心律失常引起血流动力学异常患儿和心功能不全患儿的首选治疗措施;反复多次药物复律失败者也可以选直流电复律。电复律起始电流为0.5～1 J/kg，无效加至2 J/kg，一般不超过3次[2]。直流电复律起效快，疗效确切，但在临床上未受到应有的重视。如患儿年长，配合治疗，可以选用食管心房调搏术终止PSVT。本研究中3例PSVT患儿先用刺激迷走神经法和药物复律，均未成功，后采用食管心房调搏终止PSVT，均获成功，成功率达100%;刺激迷走神经法和药物有负性肌力作用，不适合用于合并心力衰竭的PSVT患儿;食管心房调搏既没有负性肌力作用，也没有促心律失常作用，只要患儿配合，食管心房调搏可作为所有PSVT的首选治疗;食管心房调搏还可以对PSVT的发作机制作初步判断，为以后射频消融治疗奠定基础。
　　PSTV具有反复发作性，婴幼儿期首发PSVT者大多数心动过速发作会随年龄增长而自然消失。可能与原发病的治愈和心脏传导系统的不断成熟有关[9];而大年龄组发病的儿童易反复发作PSVT，迁延难愈。年幼儿可以用药物防治，随年龄增长，部分患儿可能不再发作;年长儿PSVT发作不频繁，可以用药物终止，如PSVT发作频繁，应优先考虑行射频消融术;对于PSVT发作伴有血流动力学障碍和心功能不全患儿应尽早行射频消融术。导管消融技术目前已经十分成熟，安全、有效且能根治PSVT。
　　综上所述，心功能正常患儿PSVT发作后首选刺激迷走神经终止发作，无效者改用药物复律，或者食管心房调搏术，对伴有血流动力学障碍和心功能不全患儿应该首选电复律，也可选洋地黄、胺碘酮、食管心房调搏术。如果PSVT发作频繁和PSVT发作伴有血流动力学障碍及心功能不全患儿应尽早行射频消融术。
　　【参考文献】
　　[1]　袁越，梁翊常.小儿快速心律失常[J].中华心律失常学杂志，2008,12(3)：234237.
　　[2]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2003：14891494.
　　[3]　陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：200.
　　[4]　卢才义.临床心律失常学[M].2版.北京：科学出版社，2006：332334.
　　[5]　宋有城.阵发性室上性心动过速的药物治疗[J].中国医刊，2001,36(1)1011.
　　[6]　高鑫，朱俊，杨艳敏，等.盐酸关附甲素与普罗帕酮对比终止阵发性室上性心动过速的随机双盲多中心试验[J].中华心血管病杂志，2007,35(2)：151154.
　　[7]　中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中华心血管病杂志，2008,36(9)：769777.
　　[8]　Singh SN，Fletcher RD，Fisher SG，et al.Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia：survival trial of antiarrhythmic therapy in congestive heart failure.N Engl J Med,1995,333：7782.
　　[9]　朱文玲.腺苷注射液临床试验报告[J].中华内科杂志，2003,42(11)：3637.
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