ICU机械通气辅助呼吸患者 早期气管切开无明显优势

　　该研究纳入英国13所教学医院及59所非教学医院70个普通成人ICU和2个心胸外科ICU中909例机械通气辅助呼吸成年患者，按1：1将患者随机分成早期（入ICU 4天内，n=455）或晚期（入ICU 10天后，若仍有适应证，n=454）气管切开组，以30天死亡率为主要研究终点。

　　结果为，医师预测此909例患者接受机械通气时间至少为7天，而患者实际接受机械通气时间不足4天。在早期和晚期气管切开组患者中，分别有91.9%和44.9%的患者接受气管切开；两组患者30天全因死亡率分别为30.8%和31.5%；两组患者2年死亡率分别为51.0%和53.7%；两组患者中存活者ICU住院时间中位数分别为13.0天和13.1天。6.3%的患者出现气管切开相关并发症（早期组5.5%，晚期组7.8%）。

　　■ 同期述评

　　机械通气患者 何时行气管切开？

　　美国匹兹堡大学医学院 重症医学部 安格斯（Angus）

　　每年约80万美国居民因急性呼吸功能不全接受机械通气，往往持续数天或数周。患者机械通气的最佳方式是开始时通过气管插管，必要时转而进行气管切开。何时有必要进行气管切开？解决这一问题，要从两方面下手：一方面是预测哪些患者可能需要长时间机械通气；另一方面是决定何时进行气管切开。

　　目前，美国尚无关于气管切开时机的大规模随机试验。包括本文在内的2个大规模、多中心欧洲试验结果类似：与将气管切开推迟至机械通气10天以后的等待观望策略相比，早期气管切开（1周内）无显著优势。然而，在机械通气的最初几天，医生难以准确预测哪些患者最终将需要长时间机械通气，无意中导致不必要的气管切开术大量增加。此外，美国现行的医疗报销制度对气管切开时机的选择也有一定的影响。

　　解决目前存在的问题，可能需要对现行的相关医疗支付方式进行适当修正，从而更好地将经济利益和最佳临床证据有机结合。