三步手术操作法治疗活动性UC使用过度？

2013年5月在线发表在《JAMA Surgery》杂志上的一项最新回顾性研究显示，当需要手术治疗活动性溃疡性结肠炎（UC）时，尽管两步操作法一样安全，外科医师宁愿选择三步操作法。

　　来自美国波士顿市马萨诸塞州总医院的研究者认为只要外科医师具有治疗炎性肠病的经验，即使患者在应用皮质类固醇或抗肿瘤坏死因子制剂，仍可安全地接受一种两步回肠袋-肛管吻合术（IPAA）。

　　该研究数据提示，三步IPAA手术或许仍有一席之地，但该方法的适应证取决于患者及外科医师。”该研究的第一作者Caitlin W. Hicks博士表示。

　　因为IPAA手术避免了全结直肠切除术后永久性造口已成为治疗标准手术方式。IPAA通常是两步操作，有全结直肠切除术和暂时性分流回肠造口术，但是在理想的候选者中，手术可一步完成，可以省去回肠造口术。

　　三步操作——首先是结肠切除术，然后是行回肠造口术的IPAA，最后是逆转吻合口——往往在严重活动性UC患者或长期、大剂量使用免疫抑制剂的患者中进行。这三个阶段可使吻合口漏较少发生，因为初次手术后不需要应用免疫抑制。

　　该项研究纳入144例10年内曾行手术治疗活动性UC的患者，包括116例（80.6%）曾行两步手术者和28例（19.4%）曾行三步手术者。两组患者基线特征相似，除了三步操作组患者行急诊手术较多（p<0.001）且血流动力学不稳定性更多（p=0.04）。两步操作组更常使用类固醇或抗TNF制剂以外的免疫抑制药物（p=0.004）。

　　在实施手术的10名外科医师中，6名实施超过50例此类手术。然而，两步操作组与三步操作组之间由有经验的外科医师进行的操作百分比没有差异。

　　尽管三步操作组患者首次手术后住院时间比两步操作组患者短（4.3天对6.6天；p=0.01），但是两组所有入院的住院总时间相似。相似地，两步操作组首次操作的围手术期并发症发生率显著高于三步操作组，但是纳入所有操作时并发症总数无差异。

　　多变量分析显示，唯一影响并发症发生率的因素是外科医师的经验，经验丰富的外科医师最小二乘均数为1.16次并发症，经验较少者为2.01次（p=0.02）。5年后，两步操作组患者肠梗阻平均发作次数更多（p=0.007），但是肛管狭窄较少（p=0.01）。在两步操作组中，由经验较为丰富的外科医师实施手术的患者并发症发生率较低（p=0.05）。相反，如果他们在接受首次手术时使用类固醇或抗TNF以外的免疫调节剂，则并发症较多（p=0.04）。

　　Paul M. Johnson博士点评了该文章，他认为该研究有趣且有意义，但是与很多既往研究相似，它的局限之处在于样本量相对较小，且存在与回顾性研究有关的固有偏倚。特别是进行两步与三步操作对比的患者存在选择偏倚的可能性较高。

　　Johnson博士的急诊手术经验是实施改良的两步操作。第一步包括次全结肠切除术和末端回肠造口术。一旦患者恢复正常健康，并且停用类固醇，则继续完成直肠切除术和IPAA，但不实施分流回肠造口术。

　　“为病重患者实施IPAA给我的感觉并不好。”他说。“即使有分流吻合口，我还是担心吻合口漏风险太高。”

　　编译自：Is 3-Stage Procedure for Active Ulcerative Colitis Overused?medscape.May 29, 2013.