急性胰腺炎：新认识与新共识

1992年制定的急性胰腺炎（AP）亚特兰大分类曾一度成为全球性共识，但随着临床实践的积累及诊治技术的进步，亚特兰大分类过于宽泛、难以精确指导临床实践与研究的不足逐渐凸显。2013年，亚特兰大分类进行了修订（简称亚特兰大分类修订版），更新了专业术语，并提供了简单实用的临床和形态学分类标准。参考国际进展，《中国急性胰腺炎诊治指南》（简称中国指南）也于今年3月更新。

亚特兰大分类主要修订内容

器官衰竭 既往认为，器官功能衰竭是重症急性胰腺炎（SAP）死亡的主要原因。而近年的研究发现，早期（第1周）持续性器官衰竭是急性胰腺炎致死性预后的主要标志物。但暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象，也就是说，1周内出现的器官衰竭，若48小时内得到控制，则不被认为是重症急性胰腺炎的指征.

新的急性胰腺炎分类 既往将急性胰腺炎按照严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎.目前研究发现，没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低，故提出应分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎.急性胰腺炎根据病程分为第一阶段或称早期（发病的第一周）和第二阶段或后期（发病1周后）；根据患者入院后24小时内有无脏器衰竭可区分轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎;根据脏器衰竭在48小时内是否能恢复，可区分中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎.将不伴持续性器官衰竭的低死亡率的重症急性胰腺炎从原重症急性胰腺炎中分离出来，有助于筛选出重中之重的急性胰腺炎患者，对预后的判断更准确，提高进入重症监护室（ICU）的门槛，减少患者的花费及ICU相关并发症。

完善CT评价 既往计算机体层扫描（CT）评价只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织坏死混淆为胰周渗出。亚特兰大分类修订版完善了急性胰腺炎的CT分类，分为间隙水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。在病程4周内，以有无胰腺坏死为依据，将急性液体积聚分为急性坏死性液体积聚（ANC）和急性胰周液体积聚（APFC）；在病程4周后，持续存在的急性胰周液体积聚一旦形成囊壁包裹成为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（WON）。发病1周时的CT可有效区分液体积聚和坏死的范围，对急性胰腺炎的诊断更有价值。急性胰周液体积聚和假性囊肿很少发生感染或需要干预。无菌性ANC或WON可根据临床需要决定是否引流。感染性ANC或WON通常需要进行干预（引流、内镜或手术）。

中国指南更新要点

中国指南更新除纳入重症急性胰腺炎重新分类（分为中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎）以及完善CT评价等国际更新内容外，在关于急性胰腺炎病因的论述中，强调了高脂血症的重要性，指出腹型肥胖易导致急性胰腺炎,而体质指数（BMI）和急性胰腺炎的发生危险度无关。在急性胰腺炎诊断部分，根据新的分类相应提出了新的诊断标准。

在急性胰腺炎治疗中，中国指南充分肯定了以内科为主，多学科联合的救治模式，在疾病早期阶段，除因不能遏制的、严重的且影响呼吸等生命体征的腹腔间隔室综合征而采取外科手术治疗外，胆源性胰腺炎伴胆道梗阻、非手术治疗不能遏制病情的急剧恶化和暴发性胰腺炎均不再是绝对的手术指征，即使需要创伤性干预，也通常采用微创介入方法和手段。中国指南突出了对脏器功能（早期液体复苏、肺功能、肾功能、以及肝脏、肠道和凝血功能等）的维护，指出上消化道出血可采用质子泵抑制剂（PPI）如兰索拉唑治疗，并提出目前在非胆源性胰腺炎（无论中度重症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎）均不建议预防性使用抗生素。而重症急性胰腺炎患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征，抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障，建议采用 降阶梯策略，疗程建议1~2周。

来源：医学论坛报