JAMA：胃分流术有助于控制糖尿病风险因子

“II型糖尿病的治疗基础是减少体重，而减少体重可以通过生活方式的改变，减少能量的摄入及增加身体的活动实现。Look AHEAD (糖尿病的健康行动)试验结果显示，通过改变生活方式达到持续性减轻体重的目的，可进而改善对糖尿病的控制，但长时间坚持生活方式的改变并不容易。”文章的背景信息显示，“控制高血糖症、血压及胆固醇对于糖尿病患者是重要的。但如何才能最有效地达到这一目标尚未明确。”

美国明尼阿波利斯明尼苏达大学的Sayeed Ikramuddin博士及其同事进行了一项旨在比较鲁氏Y形胃分流术与生活方式及强力内科方式处理在控制并存疾病（同时存在的）风险因子方面功效研究。该项随机化试验是在美国和台湾的4家教学医院中完成的，研究历时12个月、参与者分为两组，共纳入了120名参与者，受试者血红蛋白A1c (HbA1c) 浓度在8.0% 或以上、身体质量指数（BMI）在30.0至39.9之间、C肽浓度超过1.0 ng/mL（ng/mL：纳克/毫升）并患有II型糖尿病至少6个月。该研究开始于2008年4月。试验的介入手段为生活方式-强化内科处理干预及鲁氏Y形胃旁路手术。用于高血糖症、高血压及血脂异常的药物治疗则根据标准方案及外科技术制定。

研究的综合目标由美国糖尿病协会（ADA）为糖尿病治疗制定：HbA1c低于7.0%，低密度脂蛋白胆固醇低于100 mg/dL（mg/dL：毫克/分升）而收缩压低于130 mm Hg（mm Hg：毫米汞柱）。

所有120名患者都接受了Look AHEAD研究中所应用的的强化生活方式-内科治疗方案，该方案被认为是在肥胖患者中治疗糖尿病最成功的方案；120名患者中有60人经随机分组接受鲁氏Y形胃分流术。研究人员发现，第12个月时，生活方式-内科治疗组有11位参与者（19%）达到了主要复合终点，而胃旁路手术组中则有28位参与者（49%）。在综合终点组分中，仅有的显著治疗因子为HbA1c，生活方式-内科治疗组有18位参与者（32%）达到了HbAlc水平小于7%的目标，而胃旁路手术组中则有43位参与者（75%）达到上述终点。

生活方式-内科治疗组第1年后平均体重减轻7.9%，而胃旁路手术组平均体重则减轻26.1%。“平均来看，与生活方式-内科治疗组相比，胃旁路手术组达到控制血糖、血压及胆固醇目标使用的药物更少。而对于血糖水平、HDL胆固醇水平、甘油三酯水平、以及舒张压等次要转归，胃旁路手术组也显著性更佳。”文章作者这样写道。分析指出，达到上述复合终点主要应归因于体重减轻。胃分流术小组比生活方式-内科处理小组出现了更多的营养缺乏症。总体而言，在胃分流术组发生了22起严重不良反应事件，而在生活方式-内科方式处理组发现15起上述事件。

该研究利用普适的非外科治疗方案超越了既往胃分流术研究的局限，使用的试验终点为ADA推荐的治疗主要目标，被许多医院的外科医生及单手术程序研究所采纳，鲁氏Y形胃分流术被认为是减轻体重的最佳方案。“对罹患II型糖尿病的中度肥胖患者施行胃分流术治疗的优点取决于胃分流术带来的可能的裨益是否能让风险变得可以接受。在罹患II型糖尿病的具有中度肥胖程度的患者中，对于那些用改变生活方式或内科方式处理无法成功地减轻体重及控制糖尿病的人而言，减肥手术可使他们的体重明显减轻且糖尿病控制得到显著的改善。进行减肥手术的好处必须要与产生严重的不良反应事件的风险进行权衡。” 研究人员总结道。(JAMA. 2013;309(21):2240-2249)

在同期《美国医学杂志》上刊登的另一篇文章中，加州大学洛杉矶分校的Melinda Maggard-Gibbons博士及其同事报告称，目前仍无足够证据用于确定这类患者是否应当接受减肥手术，主要是缺乏长期安全性和有效性数据。他们在文献中仅找到了4项随访超过2年的研究，而且这4项研究样本量较小，因方法学缺陷而难以得出确切结论。因此，这些研究者均既不支持也不反对将减肥手术的适用人群扩大至轻度肥胖的糖尿病患者。

Maggard-Gibbons博士等人搜索出了1,291项研究，发现仅有3项随机试验直接比较了手术与非手术干预对于BMI为30~35 kg/m2患者的优劣，这3项试验总共仅招募了290例患者，而且在这一体重范围内的2型糖尿病患者中仅有13例具备完整的个体数据。最令作者担心的是，“没有找到任何一项长期研究观察这一BMI范围内糖尿病患者的术后不良事件”(JAMA 2013;309:2250-61)。

这些有限的研究得出的结果相当一致：接受减肥手术者的短期体重减轻和血糖控制情况优于未接受手术者。不过，这些结果并不确切，而且体重减轻程度并不总是与代谢因素改善程度相关。此外，我们尚不了解这些结局是否能转化为糖尿病的重要大血管和微血管效应的减弱。

而且，尽管手术并发症并不常见，但确实发生了的并发症常常很严重而需要给予干预。在确实追踪了远期并发症的若干项研究中，多数并未采用针对这一目的的试验设计，而且仅采纳了“来自优秀中心的外科医生报告的结局”。因此，“基于这些证据并不足以确定减肥手术在这一患者群中的合理应用方式”。

Irkamuddin博士的研究获得了Covidien和国立前沿转化科学中心的支持。 Irkamuddin博士承认与诺和诺德、USGI和其他公司有联系。他的合作者报告称与多家药企有联系。Maggard-Gibbons博士的研究获得了卫生保健研究与质量局的支持，她与合作者报告称无相关利益冲突。

专家点评：手术治疗糖尿病

在随刊述评中，奥勒冈州健康科学大学的Bruce M. Wolfe博士及同事对发表于本期JAMA上的两篇关于减肥手术与糖尿病的论文进行了点评。“近期关于肥胖症与糖尿病强化医学管理的大型试验结果总体上是令人失望的。需要付出艰辛的努力才能有效降低体重和控制糖尿病。减肥手术确实可以明显减少体重并改善控制糖尿病，但也会带来高昂的开支和手术并发症等风险。治疗肥胖症和糖尿病的最佳途径尚未明确。这一问题的答案只能来自于精心设计的随机试验，诸如Ikramuddin等人开展的此项试验才能提供精确的答案。”(JAMA. 2013;309(21):2274-2275; Available pre-embargo to the media at http://media.jamanetwork.com)

随刊述评：减肥手术适用于数百万人？

减肥手术的支持者已提议将这一治疗的适用范围扩展至BMI低于27 kg/m2的糖尿病患者。据估计有4%的美国人兼有轻度肥胖和糖尿病，对于减肥手术是否适用于如此庞大患者群的问题需要慎重考虑(JAMA 2013;309:2274-5)。而且这类手术的远期目标并不仅是减轻体重，而是旨在减少糖尿病的大血管和微血管并发症。而我们尚不知道减肥手术的短期成功是否可影响最终结局。

不仅如此，多达50%的减肥手术患者最初糖尿病缓解而之后报告复发，而且这种暂时缓解的分叉点尚不明确。述评作者Bruce M. Wolfe博士和Jonathan Q. Purnell博士供职于俄勒冈健康与科学大学，Steven H. Belle博士供职于匹兹堡大学公共卫生研究生院流行病学系。他们报告称无相关利益冲突。

编者注：所有作者均填写并提交了有关潜在利益冲突的ICMJE表，无相关利益冲突。