腺样体扁桃体切除术可有效治疗儿童睡眠呼吸暂停

2013-7-1 10:03| 发布者: admin| 查看: 121| 评论: 0

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简介：多导睡眠描记腺样体扁桃体切除术常用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿，然而，该手术对减轻症状和改善认知能力、行为、生活质量以及多导睡眠描记结果等方面的作用尚未得到严格评价。研究假设对于有阻塞性睡眠呼吸暂停...

多导睡眠描记

腺样体扁桃体切除术常用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿，然而，该手术对减轻症状和改善认知能力、行为、生活质量以及多导睡眠描记结果等方面的作用尚未得到严格评价。研究假设对于有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征且无长期氧合血红蛋白去饱和作用的患儿，与支持疗法并观察等待相比，早期腺样体扁桃体切除术可改善转归。美国波士顿Brigham和妇女医院的Marcus CL博士等人开展了一项儿童腺样体扁桃体切除术试验（CHAT）研究，他们发现，，与观察等待策略相比，手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征学龄患儿未显著改善由神经心理测试检测的注意力和执行功能，但减轻了症状并改善了行为、生活质量和多导睡眠描记结果等次要转归，由此为早期腺样体扁桃体切除术的有效性提供了证据。相关论文发表于国际权威杂志NEJM 2013年6月份在线版。

研究人员将464名5～9岁的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿随机分组，分别接受早期腺样体扁桃体切除术或采取观察等待策略。研究人员分别对基线和7个月时患儿的多导睡眠描记、认知能力、行为以及健康转归进行了评估。

结果显示，主要转归为发育神经心理学评估方面注意力和执行功能得分（分值范围50～150分，分数越高表示功能越佳）的基线均值接近总体均值100分，并且各研究组从基线值到随访时分值的变化无显著组间差异[早期腺样体扁桃体切除术组的平均改善值（±SD）为7.1±13.9、观察等待组为5.1±13.4，P＝0.16]。相反，在行为、生活质量和多导睡眠描记结果方面改善幅度以及临床症状减轻幅度方面，早期腺样体扁桃体切除术组显著优于观察等待组。研究观察到早期行腺样体扁桃体切除术组多导睡眠描记结果正常化的儿童比例高于观察等待组（79% VS. 46%）。

研究人员由此得出结论，与观察等待策略相比，手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征学龄患儿未显著改善由神经心理测试检测的注意力和执行功能，但减轻了症状并改善了行为、生活质量和多导睡眠描记结果等次要转归，由此为早期腺样体扁桃体切除术的有效性提供了证据。

评述：

一项随机试验显示，接受早期腺样体扁桃体切除术的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患儿晚间睡眠和日间行为均得到改善，但注意力和认知方面无改善。来自波士顿布里格姆妇女医院的医学博士、公共卫生硕士Susan Redline和她的同事们在“儿童腺样体扁桃体切除试验（CHAT）”中发现，和分配至观察等待组并接受最佳支持治疗的儿童相比，接受手术的儿童在7个月随访期后的认知测试分数并无改善。

研究小组在美国胸科协会会议上报道称，虽然该试验没有达到主要终点，但是早期手术确实改善了患儿的行为、生活质量、症状和多导睡眠图测试结果。大多数接受早期手术的患儿的多导睡眠图测试结果恢复正常，但是观察等待组也有近一半患儿得到改善（分别为79%和46%）。Redline研究小组在新英格兰医学杂志网络版上同时发表的论文中得出以下结论：由于观察等待组中相当数量的患儿也出现了多导睡眠图测试结果改善，同时认知水平并没有出现明显的下降，指示通过支持治疗等医学管理、并在观察一段时间后重新进行评估或可作为一种有效的治疗选择。

蒙特利尔麦克吉尔大学的Robert T. Brouillette医学博士在一篇同时发表的评论中指出了研究结果对医疗实践的潜在影响。他写道，美国每年53万扁桃体切除术中有77%用于治疗OSA，但其循证医学证据多为观察性证据。

CHAT试验招募了来自七个睡眠中心的464名没有其它疾病的5至9岁的儿童。这些睡眠中心治疗发作次数没有达到最高的20-30次/小时、且不伴随动脉血氧不饱和的OSA患者。在7个月的随访期后，早期腺样体扁桃体切除术组在发展性神经心理测验的注意力和执行功能维度获得了7.1分的改善，而观察等待组的改善值为5.1分（P=0.16）。根据评分标准，两组儿童的基准值均为101分，而人群均值为100分。

在次要结果中，下列数据在手术组和观察等待组之间有显著差别：
- 由父母或者护理人员评定的行为评分（Conners评定量表评分变化量分别为 -2.9 和 -0.2，P=0.01）
- 由教师评定的行为评分（Conners评定量表评分变化量分别为 -1.5 和 -4.9，P=0.04
- 由父母根据执行功能行为评定量表（BRIEF量表）评定的总体行为和执行功能评分（变化量分别为 -3.3 和 0.4，P<0.001）
- 儿童睡眠问卷睡眠障碍性呼吸评分（变化量分别为 -0.3 和 0，P<0.001）
- 生活质量评分（儿童生活质量量表评分变化量分别为 5.9 和 0.9，P<0.001）
- 每小时的呼吸暂停/低通气发作次数早期腺样体扁桃体切除术组降至正常（从4.8降至1.3），而观察等待组降至基本正常（从4.5降至2.9）。差异的显著性水平为P<0.001。

OSA的严重程度初始值和治疗效果无关；OSA的严重程度变化量和其它指标的变化量没有统计学关联。切除术的围术期并发症发病率较低（8例严重并发症，其中包括3例发生于转至手术组的患儿）。共出现9例治疗失败，研究者认为该比例也较低，且均发生于观察等待组。

Redline研究小组指出，该试验同时验证了早期腺样体扁桃体切除术和观察等待疗法的总体安全性，但也提示正在进行保守治疗的患儿需要接受临床监护。同时研究者提醒，父母对手术干预是知情的，这可能会影响他们的期望和评分。试验的其它局限性包括没有收录不到5岁或者有长期血氧不饱和症状的儿童，以及正在服用注意力缺陷多动障碍药物的儿童。Brouillette也指出，所研究的年龄段和腺样体扁桃体肥大引起的单纯OSA患儿的平均年龄相比有点高了。

另外研究者还指出，如果因组织缺氧引起的神经细胞损伤比嗜睡引起的损伤需要更长时间来恢复的话，研究的随访期可能还不够长，还不足以显示两组之间的差别。Brouillette补充说，试验中范围较宽的病情严重程度或许也是一种局限性，因为对轻度和重度的病例来说，结果可能会不一样。他得出结论说，将来的试验应当采用类似的随机试验方案，并招募2至6岁、有腺样体扁桃体肥大和中重度OSA症状的患儿。
来源：丁香园