SAGES:食管裂孔疝治疗指南

　　食管裂孔疝是一种常见疾病，基于现有的解剖学分型，超过95%的食管裂孔疝为I型，II-IV型食管裂孔疝统属于食管旁裂孔疝。

　　Geoffrey P. Kohn及来自SAGES指南委员会的专家们其开展的回顾性分析中纳入了全部4种类型的食管裂孔疝。

　　在食管裂孔疝治疗方面，现今已有大量相关文献。由于滑动疝(I型)和食管旁裂孔疝(II-IV型)在疾病影响和修复指征方面均不同，因而本指南针对特定类型疾病也给出了独特的推荐意见。复发性食管裂孔疝也被纳入了本项回顾研究，但其他类型膈疝并未涉及。

　　研究者在2011年2月和2013年2月期间对PubMed数据库分别进行了一次系统性检索和儿童文献检索，共发现了过去5年中发表的相关文献392篇。指南作者对其中153篇文献进行了回顾分析，包括随机化对照研究、荟萃分析、系统性回顾研究以及前瞻性和回顾性研究，每项研究的入组患者数均超过20例。

　　回顾的主题包括疾病的定义、分型、病理生理学、诊断、自然病史、手术指征、术前评估、预后、手术成功预测因子、修补手术以及儿童患者的特殊考虑等。

　　其中，技术因素方面的回顾包括：经胸腔或是经腹腔手术方式、疝囊切除或是单纯疝囊还纳、腹腔镜手术或是开放手术、是否行补片加固、胃底折叠术或是无防反流的手术方式、是否行胃固定术等。

　　利用GRADE系统，指南作者将证据的等级和推荐意见的强度进行了分级。当现有文献证据不足以支持得出结论时，还参照了专家的意见。

　　重要的强烈推荐意见

　　●不同的试验检查均可用于诊断食管裂孔疝，但是否需要行该项检查依赖于它是否能够改变患者的临床治疗方式。

　　●在无反流性疾病的情况下，对于I型食管裂孔疝患者不需要进行修补手术。

　　●对于所有症状性食管旁裂孔疝(II-IV型)患者，均需施行修补手术，尤其是那些伴有急性梗阻性症状和肠扭转的患者。

　　●急性胃扭转患者需行胃还纳术，如有必要也可进行部分胃切除。

　　●为了防止预后不良，需积极治疗术后的恶心和呕吐症状。

　　●经腹腔或经胸腔手术均可有效的修复食管裂孔疝。

　　●与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗同样有效，且致残率较低，对于绝大多数食管裂孔疝患者推荐应用。

　　●在食管旁裂孔疝的修复中，纵膈结构内的疝囊部分应予以切除。

　　●较大食管裂孔疝行补片修补手术后，患者的短期复发率降低。

　　●食管裂孔疝修补术必须将胃食管连接部还纳入膈下位置。

　　●当修补手术完成后，腹腔内食管的长度应大于2-3cm(证据等级较低)，这可以通过行纵膈内食管剥离和/或胃成形术而达到(较高证据等级)。

　　●胃固定术可作为食管裂孔疝修补手术的安全补充。

　　●在部分选定患者中，行胃造口胃管置入术更有利于术后的治疗护理。

　　●术后早期吞咽困难较为常见，对于此类患者，摄入足够的能量和营养素是十分重要的。

　　●对于无症状患者，术后也应常规进行消化道造影检查。

　　●有经验的外科医师可以安全地施行腹腔镜修补手术。

　　●儿童患者推荐意见重点(较弱推荐强度)

　　●有症状的食管裂孔疝患儿应行外科修补手术治疗。

　　●可以采用腹腔镜手术的方式。

　　●疝存在时间的长短及疝的大小并非腹腔镜手术的绝对禁忌症。

　　●存在胃食管反流的应同时行防反流手术治疗。

　　●现有的标准治疗方案为：疝囊切除术或断开术。

　　●应尽量避免疝切开，以降低疝修补胃底折叠术后食管旁裂孔疝的发生风险。

　　●在儿童患者中，食管折叠术可能会降低该疾病的复发率。