悬赏十万元：完整破解“天书病历”

（via新浪微博@呼吸科麻辣医生张永明）

链接：加强病历书写规范也是保护医生自己

萝岗区法院建议医院规范病历书写

　　龙飞凤舞的字迹、偷工减料的笔画、让人摸不着头脑的字体结构……常有医生写出“天书病历”，让患者“雾里看花”，无法辨认。昨日，记者从广州市萝岗区法院了解到，“天书病历”现今也成为法官办案过程中找证据、辨真假的一块绊脚石，这大大降低了法官办案效率，阻碍办案进程，甚至可能影响到审判结果的公平性。为此，该院向医疗机构发出司法建议，加强对病历书写的规范管理。

　　病历字迹潦草

　　经办法官很费神

　　“左边一条弯曲的线条，右边一个当然的当，这是个什么字啊？”今年9月5日，萝岗区法院民三庭麦法官正在写一起机动车交通事故的判决书，但就在描述当事人被撞后的伤情时，麦法官却被一个太过潦草的字迹给卡住了。

　　经过对前后语句的多次对比，麦法官才得知难倒他的那个字是“荡”字。原来，医生当初在描述该当事人的损伤程度为轻微脑震荡时，为了图方便、省时间，将脑震荡的“荡”字自由发挥了一番。

　　麦法官告诉记者，就因为这样大大小小的书写错误，原本几分钟就可以摘录完的当事人伤情，由于需要反复核对、查实、验证以及推理，居然要花费近半个小时。而且，这种现象在其他法官身上并不少见。

　　萝岗区法院的夏法官有着多年处理交通事故案件经验，他告诉记者，刚当法官的时候，由于资历尚浅，被这些自编自画的病例字迹为难得不行，常常需要花费大量时间去辨认字迹。虽然经过几年历练，夏法官已经能较为准确和快速检阅这些字体，但他同时表示，这需要大量时间和经验的沉淀，对于年轻法官而言，字迹潦草的病历书写依然阻碍着办案进程。

　　开庭前反复沟通

　　当事人与法官同感苦恼

　　遇到稍微潦草的字迹，法官和书记员还可以通过讨论、推理等方式得出结论。然而，在诸多案件中，当事人提供的病例和诊断书不仅字迹潦草，而且由于提供的是复印版病历，更加难以辨认。

　　今年4月，梁某驾驶一辆小型客车在萝岗某小区内将正在清理油污的陈女士撞伤，陈女士被压在车下失去知觉，后被紧急送往天河区某医院进行治疗。3个月后，陈女士出院便将梁某告上法庭。今年8月，书记员电话通知陈女士要求其向法院邮寄相关治疗依据。对此，陈女士倍感惊讶，强调之前已经提供了相关材料。

　　经书记员解释，陈女士之前提供的“入院体格检查”和“出院记录”这两项均是清晰的电子版记录，没有任何问题，但其提供的《疾病证明书》是非常模糊的手写版。审判中，《疾病证明书》是判定其护理费、营养费的证据之一，通常会在该证明上呈现出当事人所需护理的人数、天数，是否需要加强营养等信息，由于手写版中潦草的字迹无法传达出医生的诊断，从而使得法院在护理费、营养费等诉讼请求上难以作出准确判决。

　　陈女士表示，她对病历记录同样一头雾水，于是只好再次前往医院求证。医院却告知陈女士，在患者出院后医生是不能随意出示相关证明的。后来，经过法院说明情况后才得以解决。

　　据了解，“天书病历”不仅在案件开庭前给当事人和法官带来诸多不便，即便在案件审理阶段，“天书病历”同样增加了办案难度。对于交通事故赔偿纠纷案而言，大多都牵涉到保险公司的理赔，因为“天书病历”字迹潦草，导致保险公司完全看不懂，所以在相关案件庭审中，往往会产生理赔公司怀疑病历真实性的现象。由此一来，病历及诊断书的说服力大打折扣，这进一步增加了办案负担。

　　法官建议

　　加强对病历书写管理

　　当事人提供的病历及诊断书，在人身损害赔偿案以及机动车交通事故赔偿纠纷案件中，是认定当事人损伤程度、误工时间以及医疗费用的直接证明。据法官介绍，绝大部分案件却只有潦草的诊断书作为依据，如果法官因对字迹产生错误的理解，从而主观上加重或减轻了当事人的病情，那就大大影响了审判结果的公平性。

　　为更好公平判决此类案件，同时保障患者的医疗知情权，萝岗区法院向相关单位提出加强病历书写规范性的司法建议。