用药安全的最后一道关——患者

北京某医院熙熙攘攘的医疗大厅里，满头大汗的小李手握刚取到的药品，正一脸茫然地阅读药盒上的说明，“我明明只是感冒,为什么医生给我开了抗过敏的氯雷他定？我并没有对什么过敏啊！”小李再打开药品说明书想看看详细的信息，但显然他很快被里面复杂的内容搞糊涂了，看到“不良反应”有乏力、头痛、嗜睡、口干等的时候，小李不住地摇头叹息，看来吃了这个药还要影响正常工作。当被问到他还会不会按照医嘱服药时，小李回答“应该不会了，留到有用的时候再吃吧。”最后小李无奈地离开了。

在医疗过程中，即使医生开了合理的医嘱，药师给了正确的药物，也有可能造成用药差错。具体可分为几方面：对医嘱的正确理解，对医嘱的依从性，合理避免药物的不良反应。

对医嘱的正确理解

像“每天3片”这类不具体的医嘱比较容易造成曲解；例如阿奇霉素首剂量加倍，也就是第1天2片，之后每天1片，如果没有特殊交代第1天的2片需要顿服，患者有可能将2片分为2次在第1天服用，从而导致用药效果降低。

同时，随着现代药物临床研究数据的日渐精确，药物的剂量要求也逐渐精确甚至复杂。例如患者会被要求一次吃1/4片；或者早上1片，晚上半片；甚至有递增和递减的剂量。而在这个过程中，患者往往成为最薄弱的环节，他们常常不能理解医疗人员的专业用词，即便用错了也很难发现。

在住院和出院过程中，更容易出现复杂医嘱出差错。例如，在哮喘急性期，泼尼松龙的剂量为40mg/d。患者在住院期间每天服用8片5mg药片，由护士负责给药。在患者印象中，要服用很多小药片。回到家，他看到医嘱为20mg/d，以为是服用20片。服药3天后就发现没药了，回到医院才得知自己服用了5倍的剂量。

还有类似的处方，医嘱为每2天递减5mg，也就是20mg、20mg、15mg、15mg、10mg、10mg、5mg、5mg。递减过程中，患者可能将日子记错，多服用1次15mg。另外，患者有可能不知道递减到最后该如何继续。例如，很多时候可以减至停药，也有减至5mg，然后保持每天5mg长期用药的情况。这些复杂的医嘱可能使患者不能正确服药。

对于医疗人员，可以做的是，加强患者教育，不仅要用清晰简明的语言使患者听到后没有歧义，还要考虑用一些书面的信息来帮助，例如详细的用药指导标签，或详细的剂量递增、递减表格。

对医嘱的依从性

患者对医嘱的依从性差也有可能造成用药差错，具体可分为有意识和无意识地不遵医嘱。

对于小李这种情况，由于不能完全理解用药的原因，又觉得列出来的不良反应很多，便会产生对药物或者医嘱的不信任，从而不依从医嘱。当药物只是用于缓解症状时，例如抗过敏、缓解感冒症状，患者依从性差造成的安全隐患往往不需要担忧。

但是，对于很多重要的药物则不然。例如，治疗幽门螺杆菌的三联疗法（阿莫西林、克拉霉素和质子泵抑制剂）。很多患者服用抗菌药物后会出现腹泻或其他胃肠道不适等症状，这时候如果停药，会导致治疗失败，甚至有可能导致细菌耐药，使后续的治疗更加困难。

对于止痛药，患者常认为有疼痛就可以服用，而且有可能把不同商品名的对乙酰氨基酚当成不同种类的药物。这样，多种含有对乙酰氨基酚的药有可能被合用，导致对乙酰氨基酚过量，有可能造成肝损害。

还有一些治疗慢性病的药物，例如降压药、他汀类药物等心血管系统预防类的药物，患者并不会对症状的改善有明显的主观感受。如果患者对此没有足够多的了解，并且担心这些药物的花费是没有必要的，就很容易自行停药，违反医嘱。

类似的，在无意识的情况下，患者可能忘记服药、多次服药、提早或延误服药时间，都可能影响疗效或加重不良反应。

药师在这方面可以起很重要的作用。作为医院门诊处方用药的最后环节，药师可以清楚、开诚布公地与患者交流用药目的、不良反应和注意事项等。当患者了解服药的指征和重要性，也就可以适当忍耐不良反应。说明书往往会列出很多不良反应，若适当地进行交流，可以让患者更安心地服用药物。当患者知晓了用药安全中的注意事项，也就可以避免一些差错的发生。

合理避免药物不良反应

患者需要正确地避免药物的不良反应，从而使用药更加安全。

对于有些药物，在服药期间不可以怀孕。例如，异维A酸属于妊娠期间X级药物，服用后有可能造成胎儿畸形；如果我们简单地告诉患者，服用这个药物期间不能怀孕，而患者如果使用自然时间法避孕（这种避孕方式经常可能导致意外妊娠），就可能造成不必要的伤害。美国食品与药物管理局建议，使用至少2种可靠避孕方式，而且医疗人员应当向患者详细讲解此药的危害及如何可靠避孕，从而确保用药安全。

另外，有些药物会造成胃肠道反应，饭后服用往往可减少此类反应的发生。如果简单地告诉患者饭后服用，患者有可能忘记；一个醒目的“饭后服用”并且带有图片的标签，可以更好地帮助患者避免药物不良反应。

一方面，药师可以在给患者发药时做出这些提示。另外，现在很多药师都提供窗口咨询服务，可以帮助有疑惑的患者回答用药相关的问题来确保用药安全。

市场上药品种类繁多，很多相同或相近商品名的药品有不同的成分和剂量。例如，医生给患者的医嘱为美托洛尔（25mg，bid）。家属去药店买药，发现只有50mg规格的美托洛尔，于是买了这种药。实际上，应切为一半服用，但患者以为两者没有差别，就直接按照此前每次服用1片的用法，服用了双倍剂量，导致血压和心率降低。患者再次拜访医生时，才发现用药错误。

药品的质量也是患者担忧的问题之一。假药、伪劣药品不仅不能达到药效，还可能耽误治疗。所以，选择质量可靠的药物也是保证用药安全必不可少的部分。

促进安全用药的其他措施

除了以上几点，还有很多步骤可以帮助患者更安全、有效地用药。

问诊和交流方式也会影响患者的用药安全。例如，医疗人员在询问患者用药史的时候，封闭性的问题容易导致获得不完整或错误的信息。例如，医生直接问“每天吃1片，是吧”，对于听力不佳的患者，可能直接回答“对”或者点头；询问“不是每天吃吧”，患者如果回答“是”，就不能可靠地得到问题的答案。

开放性的问题，例如“每天服用几片”、“1周中服用几天”，这些问题要求患者给出1个数字，就更容易得到可靠的答案。

临床药师的工作内容之一是用药重整，也就是在入院和出院时，对比入院前和出院后患者的用药，并且从临床角度评估用药不一致的合理性，从而避免一些由于信息不全、患者遗忘等造成的用药差错。

最后，患者清晰整洁地保存药品也对避免差错有很重要的意义。有些患者喜欢将好几种药混在1个瓶子里，当家人需要给药时，可能不能正确分辨出不同种类的药品，造成给药困难。另外，当药品没有清晰的保质期时，也很难保证服用的药品都在保质期内。

小结

患者作为保障用药安全的最后一道关，发挥着很重要的作用。医疗人员应当采用各方面的教育和引导，确保患者正确理解用药，并且以最安全的方式用药。
来源：中国医学论坛报