如何预防脑卒中？

脑卒中是全球最主要的致死病因之一，亦是最主要的疾病负担；我国是脑卒中高发国家之一，且发病率以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，生存者亦或伴有偏瘫、失语等残障。我国2008年的居民死因抽样调查显示，脑卒中已成为我国国民第一位的死亡原因。因此，脑卒中的一级、二级预防对于该病的防治尤为重要。

脑卒中的一级预防

危险因素控制

脑卒中一级预防的非药物治疗措施包括戒烟、控制体重、合理膳食、限制食盐摄入量、加强体育锻炼、限制饮酒等。

避免药物滥用 建议伴有脑血管病危险因素的女性尽量避免长期应用口服避孕药。

定期体检 40岁以上人群每年体检一次为宜，以评估危险因素。某些易患卒中的家族遗传病的人群[如法布雷（Fabry）病]应及时接受遗传咨询。

开展卒中筛查 卒中高危人群均应至专门的卒中筛查门诊接受卒中筛查，以评估卒中风险，并制定适当的预防措施。

定期随访 接受正规的血压、血糖及血脂等综合管理。

颈动脉狭窄

国外研究发现，65 岁以上人群中有 7%～10%的男性和 5%～7%的女性颈动脉狭窄大于 50%。狭窄程度为 60%～99%的人群中卒中年发病率为 3.2%。因此，高危患者应重视颈动脉超声筛查，对于无症状性颈动脉狭窄患者，目前推荐采用内科保守治疗。

适当应用阿司匹林

2012年美国胸科医师学会 （ACCP）发布的第9版《抗栓治疗与血栓形成预防指南》推荐，年龄≥50岁的无症状心血管疾病患者，应用小剂量的阿司匹林75～100 mg/d优于不用；阿司匹林服用10年可轻度降低各类心血管风险全因死亡率。中国卒中一级预防指南也推荐，对10年心脑血管事件风险为6%～10%的个体，应使用阿司匹林进行心脑血管疾病预防。

严格控制血压

INTERSTROKE研究证实，10个可控的危险因素与90%的卒中发生相关，其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素（人群归因危险大于50%）。中国一项前瞻性队列研究结果显示，44.1%的脑卒中归因于高血压。另一项荟萃分析表明，降压药物可显著降低脑卒中发病率约达40%，这比冠心病事件、心血管疾病和全死因死亡率的减少更为显著。因此， 必须长期稳定控制血压，减少脑卒中事件的发生。

心房颤动（房颤）相关的缺血性脑卒中

房颤是缺血性脑卒中发生主要危险因素之一，房颤患者的缺血性卒中发生率为5%/年，比无房颤者高5～7倍，房颤可使缺血性脑卒中死亡率上升。美国约15%～20%脑卒中事件与房颤有关。研究显示，房颤相关性卒中与高致残率及高死亡率相关；NASIS研究也证实，房颤相关性卒中增加患者短期和长期死亡率。

房颤治疗原则包括，病因治疗、转复和维持窦性心率、控制心室率及预防栓塞事件。2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗，如维生素K拮抗剂（VKA）进行预防。

糖尿病

荟萃分析显示，糖尿病患者脑卒中的患病率明显增加，且糖耐量减低和（或）空腹血糖调节受损患者脑卒中风险增加。降低血糖水平可显著降低糖尿病患者卒中发生率。糖化血红蛋白降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症，进一步降低可能对微血管病变有益，但须警惕低血糖的发生。

H型高血压

美国高血压、高胆固醇血症及糖尿病的患病率均高于中国，但人群血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平美国约10~12μmol/L，中国约15μmol/L，比较两国人群的卒中风险，中国比美国升高240%。高血压、血浆同型半胱氨酸以及Hcy MTHFR C677T基因型等协同作用是导致脑卒中发生的一个重要危险因素。荟萃分析表明，尽管叶酸水平已经升高或通叶酸强化的地区，未发现降Hcy对减少脑卒中风险有益；但在叶酸水平相对较低的亚洲地区，补充叶酸降低血Hcy，可减低脑卒中风险22%左右。在我国重点强调控制伴有Hcy水平升高的高血压患者（H型高血压）是应对脑卒中高发的重要策略。

早期干预血管病变

血管病变临床前期的发现及进行强化干预是最终降低临床心脑血管事件发生的重要措施。高危因素患者有必要定期进行血管功能评估，如颈动脉超声、脉搏波传导速度监测、经颅多普勒超声（TCD）等，并早期干预血管病变以减少卒中事件的发生。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与脑卒中

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是脑卒中的独立危险因素。OSAHS导致的反复呼吸暂停、低氧血症、高碳酸血症，以及OSAHS患者易合并的多重危险因素，构成了慢性和急性脑循环障碍的病理生理基础。

夜间睡眠期间是卒中的好发时段，13%～44%的卒中发生在睡眠之中 ，习惯性打鼾者脑血管疾病的发病率是无习惯性打鼾者的3～10倍 ，且发病年龄更早，易在睡眠中发病。有研究显示，在校正性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等因素后，中重度OSAHS患者[睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）>20次/小时]发生卒中的比值比（OR）为3.83，且这些患者4年内发生脑卒中的OR值是4.31。

经鼻持续气道正压通气已成为治疗 OSAHS的首选治疗措施，且研究显示未经治疗的OSAHS患者脑卒中复发率高于经过正规治疗者，故在脑卒中高危人群中应积极推广OSAHS的筛查及治疗。

脑卒中的二级预防

从首次卒中发病机制的评估开始

了解首次卒中的病因学机制对于卒中的二级预防至关重要。缺血性卒中的机制可分为动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性卒中的患者常伴多重危险因素，须强化危险因素干预。缺血性卒中患者建议使用抗血小板药物治疗降低卒中再发风险；房颤诱发的心源性栓塞，适宜小剂量抗血小板（阿司匹林）和抗凝（华法林）药物干预，同时须注意监测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）推荐指标为2.0～3.0。

出血性脑卒中患者须考虑隐性血管瘤的可能，蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起，必须在降压的基础上结合外科治疗等干预措施。约有1/3的脑卒中患者发病前会有短暂性脑缺血发作（TIA），故须积极寻找并治疗病因、预防第二次更严重的卒中。

大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗

有症状（TIA或小卒中）的轻中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，他汀类药物除具有调节血脂的作用外还有稳定血管内膜粥样斑块防止脱落的作用。

症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者推荐实施颈动脉内膜切除术（CEA）；50%~69%的症状性颈动脉狭窄患者，应根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等评估是否实施CEA，且CEA应尽量在发生脑血管事件后2周内实施，术前术后都应使用抗血小板治疗。

颈动脉血管成形和支架置入术（CAS）亦是颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一，可有效治疗症状性颈动脉狭窄，但没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA。

高同型半胱氨酸血症

研究发现，与补充低剂量的维生素相比，补充高剂量维生素者同型半胱氨酸浓度降低明显，但未降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒中复发仍有待于进一步研究。
来源：中国医学论坛报