治疗稳定型冠心病：药物联合PCI无优势

12月2日在线发表于《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Intern Med）的一项荟萃分析表明，在伴有客观心肌缺血的稳定型冠心病患者中，与单纯药物治疗相比，经皮冠脉介入治疗（PCI）联合药物治疗并不能减少死亡、非致命性心梗、计划外血运重建和心绞痛的发生。该研究表明，对于应激试验或冠脉血流储备分数检查证实缺血的患者，PCI并不比药物治疗更有效。

研究简介

当前有许多患者接受冠脉血运重建手术，但至少在稳定性冠心病患者中手术依据受到部分学者质疑。为此美国石溪医学院Kathleen Stergiopoulus博士进行了一项荟萃分析。研究者检索了Medline、Cochrane和PubMed数据库和相关未发表资料，回顾了近40年关于稳定型冠心病患者接受PCI或者药物治疗的随机试验，应用支架和他汀类药物治疗的患者需超过50%，共纳入5项试验（n=5286），包括2004年德国一项小型研究、MASSII、COURGAGE、BARI2D和FAME2研究。

经运动试验、核素或超声应激影像或FFR检查发现共4064例患者存在缺血。随访时间为231天至5年之间，中位随访时间为5年。

结果显示，药物治疗与PCI治疗患者的死亡率、非致命性心梗、计划外血运重建和心绞痛没有差异。（表）

研究者在论文中写道，“这项荟萃分析独一无二，是第一项对心肌缺血患者接受PCI、二级预防治疗的荟萃分析。研究结果有力地表明，经导管血运重建治疗阻塞性、血流降低的冠脉狭窄，其缺血和死亡率并未改善或减轻。”

研究评论

盖辛格健康系统Peter Berger教授：

毫无疑问，PCI对于缓解症状比药物治疗更有效：心绞痛症状越严重，PCI的优势越明显。该荟萃分析纳入的大多数研究记录了缺血数据，但是没有报告心绞痛发作频率或者严重程度的基线数据。对于心绞痛程度低及无症状性心肌缺血的患者，PCI不会显著改善病情，因此不能更好地显示出获益，已明确PCI并不减少这类患者死亡或心肌梗死的风险。

我非常赞同作者的观点，因为严重缺血已被证明与较差的长期预后有关，减少缺血负担与死亡或心梗风险降低没有必然联系。在大多数稳定型冠心病患者，确实没有减少风险。

美国纽约州立大学石溪医学院David Brown博士：

长久以来，心脏病学界在寻找不良预后的标志物，然后处理这个标志物，仿佛它就是不良预后的原因。缺血患者的预后比非缺血患者差，因此对缺血患者进行PCI治疗。根据应激试验阳性结果而进行PCI，其处理的并不一定是真正的缺血区域。现在医学界注重寻找和治疗缺血部位，我认为这种做法欠妥，这项荟萃分析数据也证实了我的判断。

该荟萃分析没有区分患者缺血的范围和大小，也许这将是差异所在。目前正在进行中的ISCHEMIA试验（约8000例患者）或许能给人更多信息。应激试验和FFR检查发现缺血就进行导管术血运重建，如果不能改善预后，我们为什么那样做呢？我认为这需要重新慎重考虑。

编译自：PCI No Benefit Over Medical Therapy inIschemic Stable CAD. Heartwire. December 02, 2013