急性卒中：我们是否应该早期降压？

一项大型随机试验显示：患者在卒中住院治疗期间就开始降压治疗，虽然在功能结局上没有什么区别，但却能更好的长期控制血压。研究结果发表在JAMA杂志上。（JAMA 2013 Nov 17）

据美国卒中协会2013指南建议，在急性缺血性卒中发作后的前24小时内，我们避免抗高血压药物的治疗，除非收缩压或舒张压（BP）分别超过220mm Hg或120mm Hg。（接受溶栓治疗患者的阈值为185/110mm Hg）值得关注的是早期血压降低可能会使卒中结果恶化。然而，在这之前，无大型的随机试验测试这一理论。

为了填补这一相关研究的空白，研究人员进行了一个大型，多中心，随机临床的试验——中国急性缺血性卒中抗高血压试验（CATIS）。研究者选择了4071例缺血性卒中发作48小时内的患者（78％血栓; NIH卒中量表评分中位数，4.0）。收缩压（SBP）在140到220mm Hg之间的患者被纳入，具有急性降压治疗适应症的患者（溶栓治疗，SBP>220 mm Hg，或高血压终端器官损伤）被排除在外。符合条件的患者被随机分配，直至到许可的高血压值才出院，包括停用任何之前预先服用的降压药（对照组），或者采取这样的策略：在刚开始的24小时将SBP降低10％~25％以达到7天后SBP<140/90mm Hg的目标并直至出院（治疗组）。两组在出院后接受常规的降压治疗。刚入组时，平均血压为166/97mm Hg。

在24小时，一个显著的区别为，治疗组收缩压平均降低了22mm Hg，而对照组降低了13mm Hg。在一周时，两组收缩压之差保持约10mm Hg，主要结果（死亡或改良Rankin量表评分≥3）率在出院患者群体和治疗3个月的患者群体身上没有显著差异。3个月后，治疗组（85％服用抗高血压药物）的SBP比对照组（75％服用抗高血压药物）仍有降低（降低2.9mm Hg），但卒中复发率（1.4％对2.2％）并没有什么显著变化。

评论1

在这个重要研究中，由于急性缺血性卒中早期降压的结果并没有改善或恶化，作者认为“降低血压的决定应根据个人临床判断”。虽然这个结论是合理的，但是倾向降压治疗平衡的个人临床因素仍不清楚。

评论2

这些研究结果或许不适用于患有重大或心源性卒中的患者。然而，这些结果却填补了当前急性卒中治疗指南中一些重要的知识空白。鉴于长期控制血压来预防卒中复发的重要性，卒中后24小时内在大多数神经稳定的患者身上平缓地启动或重新恢复降压治疗似乎更合理。

编译自：Start Antihypertensive Therapy Early for Acute Stroke.NEJM Journal Watch.December 9, 2013
Should We Lower Blood Pressure in Acute Ischemic Stroke?.NEJM Journal Watch.December 10, 2013