ASH/ISH与JNC8高血压指南的差异比较

2013年12月，ASH/ISH社区高血压指南和JNC8先后发布。同样针对高血压患者管理，两部指南有相同之处，也有重要差别。

两个指南均关注社区高血压患者的管理，均放宽了特殊人群血压控制目标（如糖尿病或慢性肾病患者为<140/90 mm Hg），均降低了β受体阻滞剂的地位，很多内容相互呼应；均提供了治疗流程和降压药物选择列表，均对不同的人群提供了相应的降压目标值和推荐降压药物类别，但对比之后发现具体内容有所不同。

一、ASH/ISH指南定位于社区

《美国社区高血压管理临床实践指南》，内容如题，关注的是社区高血压患者，旨在为初级保健医生等基层医生提供详细的指导，文风简练朴实，通俗易懂，便于阅读。指南包含高血压的流行病学、定义、分类、病因、评估、诊断、治疗目标、药物治疗及降压药物评价等15个方面的内容。因此，ASH/ISH指南是一部指导基层医师实践的指南。

正如ASH/ISH指南制定小组首席专家、纽约Brookly州立大学Michael Weber所言，由于众多JAMA刊出文章的作者同时担任了JNC委员，所以JNC8指南并非真正意义上的“JNC官方文件”；同时，JNC 8指南在循证建议的选择上比较局限；而此前也并没有确定JNC8将要公布，基于上述原因，ASH/ISH推出了这项指南。Michael Weber表示，ASH/ISH指南填补了JNC8的一些空白，在血压检测和评估方面进行了详细的说明，为一线高血压医务工作者提供了全面而便捷的临床操作指南。

二、覆盖人群及领域的差异

（1）ASH/ISH指南在第三部分单独列出了“黑人(非裔)患者的特殊问题”（specialissues with black patients）；JNC8指南仅提供了建议，而未独立编著。

（2）ASH/ISH指南覆盖了顽固性糖尿病、介入治疗等新领域。

三、诊断标准及降压目标的差异

两部指南对于老年高血压患者设定的目标值不同。ASH/ISH指南推荐≥80岁的患者起始治疗的血压值为150/90 mmHg，而JNC 8对≥60岁的患者做了上述推荐。

ASH主席、康涅狄格大学William B White博士指出，两部指南对于老年患者降压目标值推荐不同的主要原因在于目前还缺乏足够的随机对照试验（RCT）证据，而JNC 8对证据的选择更加严格。

针对60岁以上患者 JNC8研究小组不建议使用低阈值，因为没有证据显示<140 mmHg优于<150 mmHg医生应根据当地情况决定治疗方案。

ASH/ISH指南撰写组认为，在80岁以上患者，诊断的标准应该为<150mmHg，80岁以下患者诊断标准为<140mmHg，因为ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE研究中，以<140/90mmHg作为诊断标准，多数患者年龄为60-80岁，并且80岁以上的患者仅来自HYVET（该治疗组中血压等于或高于160mmHg开始初始治疗，SBP达到146mmHg即为治疗组）。

四、推荐药物的差异

（1）不同种族：ASH/ISH 指南建议基根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗药物，对于非黑人患者，60岁以下者推荐ACEI或ARB，60岁以上者推荐CCB或噻嗪类利尿剂（与英国指南相似），对于所有黑人患者，推荐CCB或噻嗪类利尿剂；JNC8指南中，对于非黑人患者推荐噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB且四种药物推荐级别相同，对于黑人仅推荐噻嗪类利尿剂或CCB。

（2）血压≥160/100 mm Hg的患者：ASH/ISH指南推荐起始应用两种药物联合治疗，对于特殊人群（肾脏病、糖尿病、冠心病、卒中史及心衰）有不同的药物推荐。

五、治疗流程的差异

两部指南在高血压治疗流程的差异如图1和图2。