骨髓增生异常综合征的治疗探索与展望

骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组起源于造血干/祖细胞的获得性克隆性疾病，是长期积累的多重突变作用于造血干/祖细胞，造成骨髓中分化异常的髓系细胞克隆性扩增所致。

MDS在细胞遗传学（染色体改变）、表观遗传学(DNA甲基化）上均表现出明显的异质性。MDS的染色体异常检出率为60%~75%，已发现的MDS染色体异常种类超过200种。

由于人种和地域的差异，中国与西方国家MDS患者具有不同的遗传学特征，我国最常见的染色体异常发生频率依次为+8(31%)、-7/7q-(13%)、-20/20q-(12%)、5q-(9%)、复杂异常（5%)、i(17q)(5%)、-Y(4%)；而西方国家最常见的染色体异常为5q-(36%)、-7/7q-(217。）、+8(16%)、-20/20q-(7%)。

由于受累的造血干/祖细胞的种类、分化阶段不同，MDS在临床上也表现出明显的异质性。由于临床和遗传学的高度异质性，MDS的分子机制很难确定，因而尚无治疗MDS的靶蛋白药物出现。

MDS临床大都以骨髓无效造急性白血病转化为特征。MDS在各年龄组均有发病，老年人较多见，欧美国家文献报道发病率为6.5/10万，大于70岁者发病率高达（20~35)/10万，已超过白血病的发病率，成为严重威胁人类健康的疾病。

我国鲜见MDS确切发病率的相关统计，但上海、北京血液病门诊的MDS患者较国外年轻。造血干细胞移植是目前唯一可以治愈MDS的手段，但受年龄限制；美国FDA近年来批准用于治疗MDS的DNA甲基化抑制剂阿扎胞苷、地西他滨成为治疗MDS的希望，但2012年美国血液病学会（ASH)年会资料显示，这两种药物治疗的总反应率为18%~52%，总生存10.0~24.4个月；并未使MDS的预后出现根本性的改变。探索MDS的治疗方法、特别是适合我国国情的治疗方法是迫在眉睫的任务。

1 以砷剂青黄散为主治疗MDS的临床探索

目前，我们探索以砷剂青黄散为主治疗MDS已取得了肯定的临床疗效。MDS中医病名为“髓毒劳”，“髓”表示病位在骨髓，“劳”表示以气血阴阳虚损为外在表现，“毒”表示瘀毒。

因此髓毒劳属邪实正虚之证，以邪实为本，以气血阴阳虚损为外在表现，具有虚实夹杂、以实为主的特点。瘀毒为邪实，故以青黄散解毒祛瘀获效。

我们已在2006年（31例）、2008年(55例)、2011(124例），2012年[30例伴有原始细胞增高的骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB)长期生存]连续报道青黄散+健脾补肾汤药为主综合治疗MDS的结果。

青黄散+健脾补肾汤药为主综合治疗MDS具有确切的临床疗效，总有效率为79.5%~82.3%，缓解率为24.31~26.5%；60%~70%的患者外周血三系恢复正常，对各型MDS均有效，但疗效与FAB分型、国际预后积分系统（IPSS)危险度及染色体异常有明显相关性。

总体疗效优于现有的西医西药疗法。治疗过程中未出现阿扎胞苷、地西他滨治疗过程中常见的骨髓抑制、出血、感染等并发症，患者生活质量明显提高，生存期明显延长；而且患者花费极低(不到西医西药治疗的1/10)。

我们2011年总结的124例MDS患者中，有效90例，有效率72.58%。根据FAB分型，RA型91例，有效73例，有效率80.22%；RAEB型33例，有效17例，有效率51.52%，RA型疗效优于RAEB型（P=0.002)。

按IPSS评定标准，低危组和中危Ⅰ组疗效优于中危Ⅱ组和高危组（P=0.001)。染色体正常者78例，有效61例（79.49%)；染色体异常者46例，有效28例(60.87%)，染色体正常者疗效优于染色体异常者(P<0.05)；其中三体8患者26例，有效19例，有效率73.08%，与染色体正常.组疗效相当。

以上临床研究说明青黄散+健脾补肾汤药为主综合治疗MDS具有确切的临床疗效。我们还观察了青黄散为主治疗MDS-RAEB远期疗效，结果表明青黄散+健脾补肾汤药为主综合治疗高危MDS亦具有确切的临床疗效。

2012年我们总结了以青黄散为主治疗MDS-RAEB 30例，完全缓解1例，骨髓完全缓解5例，骨髓完全缓解合并血液学进步8例，血液学进步3例，稳定9例，进展4例，总有效率56.67%(17/30)。

4例进展患者中3例中性粒细胞减少明显，1例血小板减少明显，但无明显感染、出血等临床症状。治疗后患者MDS危险度等级明显降低，其中中危Ⅱ的患者由治疗前的17例（56.7%)下降为13例（43.3%)，高危者由4例（13.3%）下降为0例；低危、中危Ⅰ患者比例有所提高，低危的患者由0例上升为6例（20.0%)，中危Ⅰ的患者由9例（30.0%)上升为11例(36.7%)，经秩和检验差异有统计学意义（P〈0.05)。

生存时间：至观察结束时最长观察时间107个月，所有患者均生存，已生存时间为6~107个月，平均(28.53±20.43)个月。9例中危Ⅰ患者中，已生存时间为11~57个月，平均（26.11±14.98)个月；17例中危Ⅱ患者中，已生存时间为9~107个月，平均（29.47±24.02)个月；4例高危患者中，已生存时间为6~47个月，平均（30.00±18.28)个月。

2 疗效机制研究

2.1去甲基化

疗效机制研究首次阐明含砷中药治疗MDS的主要机制是去甲基化。我们在青黄散+健脾补肾汤药为主综合治疗MDS取得临床疗效的基础上，深入研究了含砷中药治疗MDS的疗效机制。

采用美国Affymetrix的GeneChip Human Promoter 1.0 Array基因芯片检测了MDS患者治疗前后的全基因甲基化状况，结果发现：未检出染色体核型异常的MDS患者发生甲基化的基因数量最多，三体8异常核型次之，其他异常核型患者发生甲基化的基因数量最少。

MDS患者与健康对照相比：基于G0数据库，采用G0-analysis方法并经统计学分析，两者差异甲基化基因达1063个，这些基因共参与156类不同的基因功能，包括刺激应答、依赖于DNA的转录调控、信号转导、DNA修复、细胞分化、细胞凋亡、细胞周期、细胞黏附等；MDS患者治疗后与健康对照相比，两者差异甲基化基因已由1063个明显减少至75个，而其参与的基因功能由156类明显减少为18类；其中涉及MDS发病机制的基因甲基化已大部分去甲基化。但治疗后MDS患者的染色体无明显改变。

上述研究成果表明MDS患者存在基因的高甲基化状态，青黄散治疗后MDS患者染色体无明显改变，但DNA甲基化程度明显减低，说明青黄散治疗MDS主要表现为去甲基化作用。研究共筛选出治疗前呈现高甲基化而治疗后去甲基化的13个基因。

此13个基因中，WNT8B、DCC、DACT1主要影响多细胞生命发育生物学途径，E2F3、NC0A4、HDAC1、PIAS3、ATF3、ZBTB33、LHX9主要影响转录调控生物学途径，FASLG、TRAF3主要影响细胞凋亡生物学途径，PIK3R2主要影响信号转导生物学途径。

以上结果表明：含砷中药治疗不能改变MDS患者已有的染色体异常，但异常增高的甲基化显著减低，含砷中药治疗的主要作用机制是去甲基化。治疗后去甲基化的基因主要包括多细胞生命发育生物学途径、转录调控生物学途径、细胞凋亡生物学途径、信号转导生物学途径。

2.2 血坤浓度测定

健康人全血砷水平<5.0μg/L。我们常规治疗MDS的青黄散剂量为青黛240mg、雄黄160mg/d。在此剂量下所有用药患者未出现心、肝、肾不良反应。我们测定了用药2~36个月MDS患者的血砷浓度。

治疗组的全血砷质量浓度为（17.10±10.37)μg/L，未经治疗的MDS患者的全血砷质量浓度为（4.68土6.87) μg /L，健康对照组的全血砷质量浓度为(1.53±2.52)| μg /L。

方差分析显示治疗组与未治疗组差异有统计学意义（P<0.05），治疗组与健康对照组差异也有统计学意义（P<0.05），治疗组的血砷浓度明显高于未治疗组和健康对照组，说明雄黄——硫化砷在消化道中可以被少量吸收。

研究还发现全血砷浓度及临床疗效之间有明显相关性。治疗有效患者的全血砷质量浓度为（19.39±10.36)叫/L，明显高于治疗无效的患者（8.92±5.16)叫/L。治疗有效患者全血砷浓度的95%可信区间为（15.12~23.67）μg /L。

该研究中治疗组患者服药至少为2个月，最长36个月，取血样本的时间距末次服药时间10〜12h，所测患者的血砷浓度为谷浓度，结果发现口服青黄散治疗MDS，血砷浓度与患者的性别、年龄、WHO分型以及持续服药时间无相关性（均P>0.05)。

患者服用同样剂量的青黄散而全血砷浓度不同，也说明砷剂的胃肠吸收存在明显的个体差异性。治疗MDS的有效血砷质量浓度为（19.39±10.36)閧/L，明显低于砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病所需的血砷质量浓度（61.7土22.7）μg /L。

3 展望

虽然我们已证实含砷中药治疗不能改变MDS患者已有的染色体异常，含砷中药治疗MDS的主要作用机制是去甲基化。但含砷中药的去甲基化机制仍需进一步研究。

有关研究表明，人体吸收砷剂后先还原为三价砷（1Asm)，iAsHI在三价砷甲基转移酶的作用下，以S-腺苷甲硫氨酸为甲基供体形成五价一甲基砷酸(MMAV)。

MMAV在谷胱甘肽硫转移酶0-1(GST0-1)的作用下被还原成三价一甲基砷酸（MMAV），进而在三价砷甲基转移酶催化作用下发生再次氧化甲基化生成五价二甲基砷酸（DMAV）和三价二甲基砷酸(DMAV)等从尿中排泄出去。

由此可见，砷剂在体内的解毒代谢过程需两步甲基化，一分子砷剂消耗两分子S-腺苷甲硫氨酸甲基供体。因此，砷剂解毒代谢过程中竞争甲基，从而使MDS过度甲基化基因去甲基化而发挥治疗作用。砷剂去甲基化机制极可能是竞争甲基而表现去甲基化作用。目前我们正进行相关研究。

由于患者服用同样剂量的青黄散而全血砷浓度不同，说明砷剂的胃肠吸收存在明显的个体差异性。因此应开展个体化血砷浓度检测和疗效关系的研究，减少因胃肠吸收少而致血砷浓度不能达到有效浓度的患者，提高疗效，造福MDS患者。

我们已筛选出含砷中药治疗前MDS患者呈现高甲基化而治疗后去甲基化的13个基因。研究这些基因的甲基化成因，提出预防、干预措施，从根源上减低和预防MDS的发生是我们的长远任务，让我们为MDS的治疗一起努力。

来源：白血病.淋巴瘤