类风湿性关节炎达标治疗具有高成本效益

多中心荷兰类风湿性关节炎监测注册(DREAM)研究结果显示，在早期类风湿性关节炎(RA)患者中，与常规治疗相比，达标治疗(treat-to-target)策略获得的转归更佳，并且长期下来节省的费用更多。达标治疗指的是通过定期监测疾病活动和使用固定的药物调整措施来尽快达到和维持缓解的治疗方案。

在这项研究中，荷兰恩斯赫德特文特大学的博士生Marloes Vermeer女士及其同事基于荷兰成本分析指南和荷兰健康保险局的数据，在确定患者的治疗量和所消耗的每个治疗量的成本后，使用增量成本效益比值(ICER)和增量成本效用比值(ICUR)对成本进行分析。

该研究得到的ICER为3591欧元(约合4900美元)，代表了每增加1例获得缓解的患者所需的成本。ICUR为19410欧元（26530美元），代表了每获得1个质量调整生命年(QALY)所需的成本。在第2年和第3年随访中，达标治疗策略占主导。

研究者从初始诊断起对11个DREAM研究中心收治的2个RA患者队列进行了至少2年的随访。达标治疗组和常规治疗组均根据美国风湿病学学院1987年分类标准诊断，两组患者的症状持续时间均少于1年并且既往未接受过缓解疾病抗风湿药(DMARD)治疗。两组患者在年龄、性别、类风湿因子阳性、压痛关节数量和红细胞沉降率方面具有可比性。

达标治疗组最初包括2006年1月~2009年2月诊断的261例患者，这些患者初始接受甲氨蝶呤单药治疗，随后为柳氮磺胺吡啶，如果持续存在疾病活动，则使用抗肿瘤坏死因子(TNF)药物代替柳氮磺胺吡啶。

缓解定义为28个关节疾病活动评分(DAS28)＜2.6，在缓解得以维持至少6个月前不对用药进行改变。在缓解6个月后，逐渐停药。第1年每1~3个月进行1次临床访视，第2年和第3年每3个月进行1次评估。

常规治疗组最初包括2000年1月至2009年2月诊断的213例患者。由风湿病科护士每3个月进行1次DAS28评估，评估结果通常不提供给经治的风湿病科医生。用药方案由风湿病科医生确定，方案不固定，最常见的是使用传统DMARD和/或生物制剂(尤其是抗TNF药物)进行的阶梯式递增(step-up)或序贯单药治疗。

在达标治疗组中，261例患者中有64.4%在2年后获得缓解，127例患者中有59.8%在3年后获得缓解(P＜0.001)。在常规治疗组中，213例患者中有34.7%在2年后获得缓解，180例患者中有35%在3年后获得缓解(P＜0.001)。

达标治疗组第2年和第3年的中位QALY均较高：第2年为1.45(常规治疗组为1.39，P = 0.04)，第3年增至2.19(常规治疗组为 2.04，P = 0.05)。

达标治疗组2年后每例患者的直接成本为4791欧元/患者，高于常规治疗组的3727欧元/患者，这一差异主要是由住院和抗TNF治疗成本驱动。达标治疗组最初2年内接受抗TNF治疗的患者比例为21.5%，至首个抗TNF药物开始使用的平均时间为58周。常规治疗组最初2年内接受抗TNF治疗的患者比例为15%，至首个抗TNF药物开始使用的平均时间为80周。

然而，至随访第3年，常规治疗组每例患者的成本为6872欧元/患者，高于达标治疗组的6410欧元/患者，这一差异主要是由住院成本驱动。在随访第2年和第3年，达标治疗策略均占主导。

研究者表示，他们期望达标治疗策略在长期内可继续节省成本，并且该策略可更好地且更早地控制疾病，有利于患者及早参加工作和社会活动。

此外，达标治疗策略还有助于生活质量的总体改善。在实施达标治疗的情况下，患病第1年额外花费的精力和时间最终可使此后的就诊次数减少，并且对于获得持续缓解的患者，可逐渐减停药物，进而降低成本。

文献来源：BMC Musculoskelet Disord 2013 Dec 13;14(1):350