专家笔谈：UC治疗中需关注的若干临床问题

作者：上海交通大学附属瑞金医院 钟捷

溃疡性结肠炎（UC）在亚洲各国、包括中国的发病率不断上升，正成为消化内科的常见疾病。UC的正确诊断和规范化处理与其临床预后密切相关。当今欧美国家炎症性肠病（IBD）的共识和指南也几乎每2~3年会更新一次，试图及时体现最新的临床和基础研究成果。国内临床医师应在学习、熟悉和遵循共识意见的基础上，结合区域化和个体化的原则，对患者进行正确的干预。

如何规范实施升阶治疗

就目前我国UC的发病特点而言，绝大多数患者在程度上属轻型，对氨基水杨酸和皮质激素的反应相对良好，此类经典治疗效价比良好，因此是我国现阶段UC治疗的主要方案。但在具体临床实践中，相当部分的临床医师、患者对诱导期和缓解期的观察随访不够规范、细致，仅根据患者的症状缓解情况作为药物的调整依据，使一部分患者在症状缓解而内镜下未彻底缓解时就减少药物剂量。其后果是使患者易处于部分缓解状态，并很容易复发。而另一种情况是部分患者在治疗后未能及时得到专业医师的完整评估，使本该实施的升阶治疗未能及时提升治疗级别，造成治疗不足。

规范化的升阶治疗方案（即限时加速方案）的核心是由从事IBD亚专业的临床医师在患者行相关治疗3个月左右进行全面的评估，包括临床症状、病情活动指标和内镜评估等各方面，并依据评价结果合理地调整治疗策略、药物种类和剂量。

UC治疗中的氨基水杨酸剂型的选择

氨基水杨酸类药物是UC诱导缓解和维持治疗中的基础与核心药物。目前临床上5-氨基水杨酸（5-ASA）类药物使用日益普及，其剂型也更为全面、方便，包括片剂、栓剂和灌肠剂等；药物释放机制上有缓释和pH依赖等。5-ASA类药物的作用基础是以药物与病变区域作全覆盖式接触。因此精确判断病变范围对药物剂型的选择和组合尤其关键。当病变范围超过单一剂型作用范围时，应加用不同剂型的药物，使其覆盖面相互叠加，或者弥补某些区域的药物浓度不足。这就要求内镜医师在诊断UC及出具检查报告时，不仅需判明疾病的性质、特征和活动性，还要清晰、准确地标注疾病的范围、与特定解剖标志的距离。电子染色内镜对病变界限的判定甚有帮助。另外，病变范围的判断对治疗后内镜随访，以及后续药物的维持与剂型选择、判断内镜复发和疾病进展有意义。

近期的研究显示，控释剂型的改进使得5-ASA每天使用1次的疗效与分次使用相当；使用不同剂型组合的UC患者的复发率明显低于使用单一剂型者；以诱导剂量作为维持治疗量，其疾病的年复发率会下降。上述研究结果对临床用药有指导作用。

UC的复发是否意味着治疗不足

根据UC的自然病程，每年约有18%~25%的患者会出现复发或症状反复。引起UC复发的原因众多，目前认为，引起UC复发最常见的原因依次为服药依从性不佳、应激或饮食不当、合并感染。感染以阿米巴感染、巨细胞病毒感染和难辨梭状芽孢杆菌感染多见。在具体处理上，遇到患者出现复发迹象时，必须首先明确原因，而不是盲目加大原来药物剂量或升阶治疗。研究发现，在UC的非活动期合并有慢性巨细胞病毒或难辨梭状芽孢杆菌感染的比例接近或超过20%。在某些状态下，这些感染引发的症状会被误诊为疾病复发，临床医师需保持必要的警惕，并做相关的检查予以鉴别和排除。

虽然大部分UC复发能通过再次激素治疗予以控制，而多次激素使用极易造成激素依赖（30%）和抵抗（16%），使维持治疗甚为棘手。因此，国内外的共识意见均认为，对于每年2次或以上复发者，应使用免疫抑制剂作为维持药物或合并用药。而免疫抑制剂与5-ASA联合使用会造成不良反应叠加现象，故严密监测不良反应和相关实验室指标应列为诱导治疗和早期维持治疗的处理常规。即使使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤作为维持期治疗药物，UC患者每年仍有5%~8%的复发率。

生物制剂在UC中的应用

尽管国内目前尚未批准生物制剂（如英利昔单抗、阿达木单抗等）在UC中使用，但国外已有多年临床治疗UC的经验，且认为生物制剂在UC中的疗效超过克罗恩病。在药物使用的适应证把握上国内外在认识上存在差别，借鉴在克罗恩病治疗中的经验，目前国外多倾向于在疾病的早期、未应用激素和免疫抑制剂时，尽早进行干预性和个体化治疗，尤其对某些亚适应证人群，更主张早期积极、强力干预，其基本指导思想来源于降阶治疗。治疗的益处在于疾病控制快速、避免因治疗周期过长而使疾病进入慢性活动期，减少或预防某些并发症出现，而此治疗方法对自然病程的影响尚无定论。通常认为，目前不应将生物制剂作为其他治疗失败或无效时的最终用药，早期应用会使患者获益更多。UC时各种合并感染的概率高于克罗恩病，因此生物制剂使用前排除各种潜在的感染、用药期间和用药后的感染监控和必要的对症处理都非常重要。

重症UC的手术时机

我国重症UC的比例低于国外，重症UC时激素的冲击治疗必须足量，时间通常以5d为限，无效时可考虑环孢素或生物制剂治疗。虽然后两者可使30%~50%的患者避免急症手术，但其中一半以上在1~2年内仍无法避免结肠切除的结局，而择期手术可使围手术期并发症和病死率明显降低。因此，在药物治疗期间，与外科医师保持密切的联系、联合观察随访极为必要，过分依赖药物、一味避免手术的想法会使手术最佳时机丧失。有时在内镜下鉴别重症UC与结肠型克罗恩病十分困难，并会对手术方式有一定影响，需要临床医师、内镜医师根据疾病的表现和发展特点、小肠是否累及等作综合分析。国外有研究认为，有IBD处理经验的外科医师会使手术成功率更高、术后并发症发生率较低。

内镜在UC疗效随访和监测中的价值

在IBD治疗效果判断以黏膜愈合为“金标准”的今天，内镜的作用得以充分体现，尤其在UC治疗中，黏膜愈合的判断实用性和准确性远高于克罗恩病。绝大多数的共识意见认为，在UC治疗的不同阶段，内镜的作用不完全相同，检查的频度也有区别。

在UC急性期或复发者的治疗中，内镜通常需要每3~4个月复查1次。临床医师必须根据检查结果对治疗策略、方案、药物剂型和剂量作相应调整；对进入缓解期的患者，内镜检查频率可延长到每1~2年1次。对于经常处于反复状态的全结肠型UC，病史超过8年，其结肠腺瘤、不典型增生的发生率会明显上升，恶性肿瘤的检出率也相应增多。因此，其内镜检查除了增加频度外（每6个月1次），其侧重点更应放在病灶性质的判断和识别上；电子放大内镜、染色内镜、共聚焦内镜对不典型增生和腺瘤样增生的判断价值优于常规电子内镜。

在临床实践中，大多数情况下无法做到对全结肠型UC内镜复查时每间隔15~20cm取多点活组织检查（活检）的要求。目前认为，除了对重点部位多点取活检外，还应在非病灶区域适度取黏膜活检，了解所谓黏膜上皮的本底炎症情况及细胞特性。内镜下对腺瘤性病灶、不典型增生病灶的治疗性处理也是随访中不可缺少的手段，可推迟结肠切除的时间。

UC的处理是一个考验临床医师专业知识和智慧的难题，希望未来能有对IBD有处理经验的亚专业内外科医师来长期随访和处理这类患者，以期提高临床疗效、改善预后。除药物治疗以外，营养支持治疗、多学科合作和协同处理模式也逐渐获得认同。（参考文献略）

来源：钟捷.溃疡性结肠炎治疗中需要关注的若干临床问题.内科理论与实践.2013,8(1):12-13.