新型口服抗凝药vs华法林：有多少绝对优势？

和华法林比较，新型口服抗凝药（NOAC）更优越、更方便。中立观察者可能认为：他可能会如同青霉素一样，开创抗凝领域的新纪元。但是有人不禁要问，NOAC如此昂贵，它的性价比也很高吗？

答案取决于你如何定义价值和优势这两个词。下面我们来看一下两项新近发表的关于NOAC的Meta分析，结果显示：与华法林相比，新型口服抗凝药在安全性和有效性方面具有明显的优势。在预防房颤的硬终点如卒中、出血和死亡等方面，达比加群（Pradaxa）、利伐沙班（Xarelto）、阿哌沙班（Eliquis）和依度沙班（Lixiana）与华法林几乎是等效的。而我不仅打算证明NOAC在临床上等效于华法林，我还认为，这些简单的数学运算，可以用来改进基于循证的医学决策质量。

从两项Meta分析谈起

美国波士顿布莱根妇女医院Christian Ruff博士和同事完成的Meta分析纳入了4项非瓣膜性房颤抗凝治疗的3期随机临床试验（新型口服抗凝剂vs华法林）。结果显示，NOAC组卒中、颅内出血和死亡率明显减少，颅内出血（ICH）的相对风险降低了一半。该研究发表于《柳叶刀》杂志。【Lancet 2013 Dec 3;[Epub ahead of print] PMID:24315724】

美国布朗大学Sauray Chatterjee博士和同事研究了分别使用新型口服抗凝剂或华法林治疗后房颤患者颅内出血的风险。Meta分析纳入了3项随机临床试验，将3个FDA批准的NOAC和华法林（依度沙班依然在研究中）进行了比较；研究结果显示，NOAC抗凝的ICH相对风险降低了50%。研究发表于《美国医学会杂志•神经病学》。【JAMA Neurol 2013 Oct 28;[Epub ahead of print] PMID:24166666】

相对风险还是绝对风险？

对于卒中或ICH患者，新型口服抗凝药似乎更有利，这并非虚言。但是在诊室中向患者解释治疗选择时，这一数据并没有实际用处；对于医生来说，也不是一个解释临床证据的有用途径。对于已经接受抗凝治疗并从中获益的房颤患者来说，他们只想简单的指导下面的问题：使用NOAC或华法林的风险是什么？这才是患者的价值判断所在，也是付费者的价值判断依据。

因此，关键是要看药物的绝对风险而不是相对风险。因为大多数房颤患者使用任意一种抗凝药物治疗都没有什么影响。在此，关键是要看每个药物的绝对风险而不是相对风险。这是因为大多数房颤患者使用任何一个药物治疗都没有什么效果。

《JAMA•Neurol》Meta分析中的ICH绝对风险结果。

两项Meta分析，均发现NOAC治疗ICH的相对危险降低，这是其主要数据。那么我们来看一下来自《美国医学会杂志•神经病学》Meta分析的原始数据（与来自《柳叶刀》的Meta分析数据及2012年《循环》杂志的Meta分析数据几乎是相同的）。

根据《美国医学会杂志•神经病学》Meta分析中的图1所示：31830名患者使用NOAC药治疗，25661名患者使用华法林治疗。NOAC组有186例ICH事件，华法林组为317例。使用NOAC发生ICH的绝对风险为0.58%，使用华法林为1.24%。NOAC药可预防131个ICH事件。两组间的绝对差仅为0.65%，换言之，对于152例患者中的151例来说，使用NOAC药物和华法林治疗无差异。这意味着，我们可以告诉房颤患者，他们和入选3期随机临床试验的66000多名患者一样，使用NOAC有99.4%几率不发生ICH，使用华法林有98.8%的几率不发生ICH。

编译自：John Mandrola.Novel Oral Anticoagulants vs Warfarin: The Truth is Relative.medscape. Disclosures December 18, 2013.