胫腓骨远端骨折单一切口手术治疗

局部软组织薄弱和血供较差通常使得胫腓骨远端双骨折，尤其是高能量损伤造成者，的治疗较为困难。胫骨内固定的目标是在不增加软组织损伤的情况下最大程度地稳定骨折，而这对大多数胫骨远端骨折来说都是极大的挑战。

胫骨远端骨折的治疗方式包括切开复位内固定（ORIF）、外支架固定、以及髓内钉固定。如果腓骨骨折也需要同时进行牢固内固定的话，则通常需要采用两个切口分别进行胫腓骨的内固定。

但是通过两个切口进行手术会过度剥离软组织和骨膜，从而加重损伤并增加深部感染和皮肤坏死的风险。在初始损伤包括大范围严重软组织损伤，以及两个切口之间的距离不足7cm时，上述风险更为明显。

尽管微创钢板内固定（MIPO）被认为能有助于保护骨折部软组织，但如果胫骨远端骨折不能首先闭合复位成功的话，则无法考虑MIPO技术。

上海复旦大学附属上海浦东医院的禹宝庆等人总结了相关尸体解剖结果，首次提出了通过单一前外侧手术入路同时进行胫腓骨远端骨折切开复位内固定的技术，以避免加重软组织损伤并降低相关并发症发生率。

解剖学研究

尸体解剖研究于来自14例成年死者的26具小腿标本上进行，所有标本均经防腐处理，外观正常，无既往创伤表现及退行性改变征象。14例死者中男性9例，女性5例，死亡时平均年龄53岁（42-71岁），踝关节平均跖屈30°。

按如下方法进行尸体标本解剖：

1、于小腿下段作前外侧皮肤切口，逐层切开浅、深筋膜，于小腿前筋膜间室正中切开显露该间室内肌肉组织，包括：胫骨前肌（TA）、拇长伸肌（EHL）、趾长伸肌（EDL）、以及腓骨长短肌。于小腿中下1/3处找到腓浅神经，该神经于此处从腓骨长短肌之间穿过深筋膜浅出进入皮下组织；在骨间膜前方，胫前神经血管以及腓深神经紧邻胫骨下段外侧表面走行。

2、完成上述解剖后，测量腓骨头到外踝尖的长度表示小腿长度；于小腿下1/3段分近端、中间和远端三个点测量分别测量胫、腓骨与EDL之间的距离。其中以腓骨前缘为标准测量腓骨与EDL之间的距离（精确度为0.01 mm）。

3、最后将EDL和腓骨长短肌分别向内、外侧牵开以显露腓骨远端1/3段；而胫骨远端则于同一切口内通过分别将TA向内侧牵开，而将EHL、EDL、胫前血管和腓深神经向外侧牵开显露；最后计算所有测量值的平均值并进行统计学分析。

临床病例研究

2004年6月 至2010年1月之间，共手术治疗49例（男性29例，女性20例）胫腓骨远端骨折，且腓骨骨折需要同时固定的病例。这些病例平均37.6 ± 11.2岁（18-68岁）。

其中37例为直接暴力导致的骨折，12例为间接暴力所致；25例为车祸伤，16例为高坠伤，8例为运动伤；11例胫骨为开放性骨折，其余病例均为闭合性骨折；按AO分型标准，12例为42-A1型，8例为42-B1型，11例为42-C1型。

纳入标准为：胫腓骨远端干骺部骨折，折线可涉及踝关节。排除标准为：胫腓骨骨干骨折、无法重建而需要外支架固定的pilon骨折。所有病例均经上述单一前外侧切口同时进行胫腓骨骨折复位固定。

手术技术

1、患者取仰卧位，患肢同侧臀部垫高以防止肢体外旋，大腿上段安放气囊止血带；

2、以骨折为中心沿指长伸肌走行之凸起部分在胫骨和腓骨之间作前外侧纵行切口，切口远端一般至胫骨远端关节面上方约2cm处，但不要打开关节腔，近段则按腓骨骨折作适度延长；辨认清楚解剖结构并于肌间隙作钝性分离，首先显露腓骨骨折并予以复位固定以恢复小腿长度；

3、分别将EHL、EDL、胫前血管、腓深神经和胫骨前肌向外侧及内侧牵开显露胫骨远端，骨折复位满意后于胫骨外侧以钢板进行固定；部分病例可能需要于胫骨内侧经皮置入一块钢板予以支撑固定；骨折复位后如有骨缺损则在安放钢板前予以植骨填充；

根据骨质及所使用的内固定情况，术后以膝下石膏托保护患肢3-6周；根据患者的具体情况逐步进行踝关节活动及患肢负重。

术后4周、3月、6月、1年时于门诊随访，复查X片了解骨折愈合情况，术后至少随访至患肢完全负重及软组织愈合良好（平均10个月，6-12个月）。

结果

1、解剖学研究结果：可能受到损伤的腓浅神经及深部神经血管组织均显露清楚，解剖分离中均未损伤由浅至深层的各种重要组织；每一例标本的小腿长度以及EDL至胫、腓骨的距离如表1所示。

2、49例患者的手术操作时间平均为81分钟（55-110分钟），所有病例的骨折均得到解剖复位或接近解剖复位；所有病例均首先进行腓骨内固定，胫骨钢板均安放于外侧。

3、术后2例发生浅表伤口坏死，但均于4周内愈合；有4例患者后期诉足背麻木感，但均未影响患肢功能。

4、无骨折不愈合或延迟愈合病例，骨折愈合的平均时间为10.6周（10-12周）；末次随访时，所有骨折位置良好，X片上骨折已愈合，患者均能不需辅助物无痛行走。

通过上述研究，研究人员认为：

1、导致胫腓骨远端骨折切开复位钢板内固定术后出现骨折不愈合或延迟愈合的最重要原因在于术中对本已受到损伤的局部血液循环的进一步损伤；在本组49例病例中，术后出现伤口愈合不良的2例病例均为伤后早期接受手术者；4例周围神经损伤的病例则源自术中行骨折复位钢板内固定时的长时间过度牵拉。

2、经双切口分别显露胫腓骨的传统方法容易导致过度的软组织剥离及骨膜组织损伤，从而导致胫骨骨折不合或延迟愈合；而MIPO技术虽然对局部组织创伤较小，但却无法应用于不能闭合复位的骨折病例。

3、经单一切口同时行胫腓骨骨折内固定的方法首先由Sanagaram等于2000年提出，尽管他们报道临床效果良好，但未同时进行解剖学研究；而禹宝庆等则通过大样本量尸体标本的解剖研究和初步临床应用证实了其有效性和安全性。

4、胫骨远端具有血供相对较差以及软组织覆盖薄弱的解剖学特点，这使得该处骨折在切开复位内固定术后发生感染、软组织并发症以及骨筋膜室综合征的风险较高；单一切口同时显露胫腓骨对软组织的损伤较小，并且开放了小腿前方骨筋膜间室，从而显著降低了术后发生骨筋膜间室综合征的风险。

文献来源：Arch Orthop Trauma Surg 2013 Oct 13