骨化三醇联合干预措施可有效降低跌倒风险

骨质疏松症最严重的危害是骨折的发生，但调查发现，导致老年骨折的首要因素却是跌倒，跌倒已成为现代化发达国家影响人类健康的重要问题。每年有30%~60%的老人发生跌倒，其中有近半数的人会发生多次跌倒。

目前急需解决的难点包括跌倒危险因素的阐明、跌倒风险的评估以及跌倒的干预。本研究的目的是，评价活性维生素D、增强下肢肌力和平衡训练降低跌倒风险的疗效。

研究对象2009年3月至2011年10月，随机、开放对比研究，观察时间1年。人选标准：可自行独立行走的绝经后女性，腰椎或髋部总量骨密度T值＜-1.0标准差（SD）；平衡仪跌倒指数测试，跌倒风险为中度及以上。入选平衡测试为中高跌倒风险的绝经后骨质疏松症或骨量减少女性。

分组与干预：

] ①分组：根据标准入选的200例绝经后女性随机分成A、B两组进行跌倒风险干预。

②干预方法：A组，骨化三醇0.25μg/d；根据不同季节每季度进行跌倒风险和骨质疏松症教育1次；平衡训练：直线行走15min以上，并根据自身及环境条件逐渐延长至30min，每周5次；下肢肌力锻炼：仰卧分别直腿抬高左、右下肢，每天每侧100次，并根据自身情况逐渐增加至每天各300次。B组，骨化三醇0.25μg/d。A、B两组患者每天均补充钙600mg和维生素D125IU。干预时间为1年。

观察指标：

①跌倒风险评估：应用平衡测试系统测定跌倒风险指数。受试者站立于4个压力平台上面，根据不同支持点所产生的压力波动及相互协调的信号分析受试者的平衡和姿势，由计算机自动处理生成跌倒指数，完成对跌倒风险的量化评估。跌倒风险评估：跌倒指数值越大，跌倒风险越高：0～35为正常，36~57为中度风险，58~100为高度风险。分别于干预前、干预第3、6和12个月后测量。

②骨密度测定：双能X线骨密度仪测定腰椎（L1~4）、股骨颈、ward三角区、转子及髋部骨总量。分别于干预前和干预第12个月后测量。

③分别于干预前、干预第1、6和12个月后测定血清钙、磷含量。

④不良反应情况：记录并处理研究期间患者所有可能与干预研究相关的不适症状。

⑤随访评价：患者分别于干预后的第1、3、6和12个月时接受随访。根据患者失访率，评价随访依从性。

统计学方法：

采用SAS9.1.3软件分析。有效性评价：采用t检验比较两组患者干预前后的跌倒指数和骨密度，检验水准α=0.05。

结果：

基线比较干预前两组患者一般情况（年龄、绝经年龄、身高、体重及体质指数）及跌倒指数组间无显著差异。

跌倒风险比较干预3个月后，两组患者跌倒指数较干预前比较均明显下降（A组t=2.16，P=0.03；B组t=2.08，P=0.04），组间无显著差异；干预6个月后，两组患者跌倒指数继续下降，A组患者跌倒指数与B组相比明显下降（P=0.04）；干预1年后，A组跌倒指数较B组进一步降低（P=0.01）（表）。

该结果提示，绝经后骨质疏松症及高危女性的跌倒风险在活性维生素D干预后明显降低，若联合健康管理的相应措施，跌倒风险的降低更明显。

骨密度比较干预前，两组患者各部位骨密度均无显著差异；干预12个月后，两组患者腰椎骨密度较干预前比较均明显增加（A组t=2.34，P=0.02；B组t=2.25，P=0.03），组间无显著差异；两组患者髋部骨密度未见明显改善，组间各部位骨密度均无显著差异。该结果提示，活性维生素D在显著降低跌倒风险的同时还可有效改善绝经后骨质疏松症女性的腰椎骨量。

血钙测定两组患者干预期间血钙测定均在正常范围内，组内、组间均无显著差异。表明本研究中，活性维生素D（骨化三醇0.25μg/d）在干预绝经后骨质疏松症女性跌倒风险时未见高钙血症现象。

不良反应两组患者在干预期间未见高钙血症和肝胆及双肾新结石现象发生。不良反应轻微，不影响干预治疗。有6例患者（A、B组各3例）出现尿道不适主诉，经增加饮水量后好转；4例患者（A组1例，B组3例）出现便秘，经对症处理后缓解。

随访依从性随访分别于治疗的第1、3、6和12个月时进行，两组末次随访人数分别为A组95例（95%），B组89例（89%），表明两组患者干预期间依从性较好。

讨论

骨折与跌倒和骨质疏松症研究提示，绝经后女性跌倒史对骨折发生率的影响最为显著[比值比（OR）=5.070]，年龄与骨折发生率呈正相关（OR=1.038），身高与骨折率呈负相关（OR=0.956）。对于老年人，应同时强调抗骨质疏松症治疗和预防跌倒干预。

绝经后女性跌倒风险干预的选择目前亟待解决的问题是，寻找或发现一种有效降低跌倒风险及减少跌倒相关损伤的方法。研究发现，在所有的非药物干预中，运动被认为是预防骨质疏松症、减少跌倒的有效方法，而评估跌倒风险后通过运动进行跌倒预防更有效。此外，研究还证实，增强肌力和改善平衡是老年人预防跌倒、减少骨折的更有效方法。

需要注意的是，在以跌倒风险干预为主要目的的同时，还应兼顾骨质疏松的治疗。活性维生素D可通过改善小梁骨的微结构和骨胶原形成而提高骨质量，并通过增强肌力和改善平衡能力减少骨折及跌倒发生。本研究的对象为中高跌倒风险的绝经后骨质疏松症女性，活性维生素D干预可明显降低患者的跌倒风险，同时有效提高了患者腰椎骨量。

另有研究发现，维生素D或活性维生素D对跌倒的有效降低通常在干预后2~5个月内出现，其疗效可以延续至干预后1年；骨化三醇0.5μg/d可降低老年患者30%的跌倒风险，而对于那些肾功能减退的患者，其降低跌倒的作用更加明显（50%~60%）。

健康管理在跌倒风险干预中的重要价值跌倒风险干预是一个长期持续的过程，尤其在骨质疏松症患者中。对跌倒危害严重性的认识及如何在日常生活中进行生活方式调控是预防跌倒的关键。本研究结果表明，活性维生素D干预可有效降低绝经后骨质疏松症患者的跌倒风险，若同时联合相应的健康管理措施，跌倒风险降低和骨密度上升的临床疗效将进一步加强。

综上，本研究证实，绝经后骨质疏松症女性跌倒风险经活性维生素D干预，3个月即可降低，干预12个月可同时提高腰椎骨密度；联合定期的患者健康教育、平衡训练和肌力锻炼等健康管理措施，跌倒风险干预的有效性和依从性进一步提高。

点评

北京协和医院夏维波

随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松症已攀升至我国常见慢性疾病的第四位。研究发现，跌倒风险与骨质疏松症有关，绝经后女性骨密度降低会引起跌倒风险增加。65岁以上老年人至少有1/3每年会发生跌倒，而通过跌倒的预防和干预可减少20%的跌倒发生，但跌倒风险的有效评估及干预一直是个难点。运动和活性维生素D的干预都是近年来被证明有效降低跌倒发生率的干预措施。本研究采用平衡仪对跌倒风险进行评估，使用骨化三醇及平衡、肌力锻炼等健康管理措施进行干预，同样也证实了此干预的有效性。

复旦大学附属华东医院朱汉民

跌倒是我国65岁以上老年人伤害死亡的首位原因，也是骨质疏松性骨折独立的危险因素，加强对跌倒的风险监测和干预研究具有事半功倍的一级保健意义。骨骼和肌肉是一类解剖功能复合单位，本研究通过提高患者自身保健意识、肌力锻炼和平衡训练，选用已证明对改善肌肉营养和功能良好效用的骨化三醇，应用多方位综合干预，改善了肌力和平衡，提高了骨密度和骨质量，拓展了降低跌倒风险干预模式研究的视野。

来源：中华健康管理学杂志