股骨远端髁间骨折入路选择

股骨远端髁间移位性骨折是目前手术治疗难点，内固定要求达到骨折块的解剖复位以预防后期膝关节部位的创伤性骨关节炎发生。尽管通过间接方法可以对骨折块进行复位，但直视下的骨折块解剖复位目前仍是金标准，已经有较多的膝关节外侧手术入路进行股骨远端的暴露。

近期由Starr等人首先应用的swashbuckler入路可以有效地暴露股骨远端骨折面，在直视下完成对股骨远端的骨折复位，但该入路手术剥离范围较大，软组织损伤严重，其临床推广应用目前仍存在较大争议。

日前来自美国圣安东尼奥医学中心的研究者就该手术入路进行了改良，并将之应用在尸体标本上进行改良手术入路和传统手术入路的比较研究，发现微创swashbuckler入路在减少手术剥离和创伤的基础上并不会显著影响术者的视野。

研究者在20具新鲜尸体标本上进行了上述手术入路的研究。所有膝关节标本先采用微创swashbuckler手术入路暴露股骨远端（step1），后在微创swashbuckler入路基础上延伸，成为传统swashbuckler入路（step2）。步骤1和2暴露结束后分别在切口内放置标尺，从最佳的手术视角进行拍照（膝关节屈曲30度，可以暴露股骨髁的后侧尖部）后期对上述电子图片进行计算机数据分析。

手术技术：

步骤1：微创swashbuckler手术入路。在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口，延伸至髌骨的外上角，切口长度约12-15cm。锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴露外侧髌韧带，沿髌韧带作梯形手术切口，暴露膝关节，该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧，沿髌骨边缘的髌韧带延伸至股外侧肌肌腹，后按一下四个步骤进行股骨远端暴露：

1.使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离；

2.完全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平，注意此时需保护半月板和半月板间韧带；

3.完全松解髌韧带远方胫骨结节止点；

4.最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。在胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨，在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成微创swashbuckler入路，暴露一下6个关键的解剖标志点：股骨远端滑车软骨面，股骨内髁的内侧关节面，股骨内髁及外髁的上方关节面，内髁及外髁关节面的后方。

文献来源：Injury 2013 Feb 44 2 :189-93