Joslin糖尿病中心点评：AHA/ACC胆固醇指南中糖尿病相关内容

自美国胆固醇教育计划成人治疗专家组(ATP-III)发布第三次高胆固醇检测、评估及治疗报告发布后，已经过去十年。2013年11月11日，由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)与美国国家心肺血液研究所(NHLBI)联合制定的一项新指南成功发布(即《 2013 ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南 》，以下简称“AHA/ACC胆固醇治疗指南)，取代了期待已久的ATP-IV指南。

　　以下是Joslin糖尿病中心关于“AHA/ACC胆固醇治疗指南的观点。Joslin糖尿病中心研究者在国际公认的脂质专家Om Ganda博士的领导下进行了相关工作，深入探讨并概括总结了新指南的关键信息及其对糖尿病患者及高危患者的意义。

　　从概念上来说，新指南不再强调特定的LDL值，而是更加关注他汀类药物的治疗强度，不再将非他汀类药物的应用及非HDL胆固醇水平作为重点强调的内容。近期人们担心，用于识别10年心血管疾病(CVD)风险7.5%人群的新风险评估方法可能会在很大程度上高估患者的实际风险。Joslin糖尿病中心将继续就风险评估的相关争议进行研究。能够准确识别10年CVD风险为7.5%人群的新风险评估方法对他汀类药物的处方应用具有决定性的意义。

　　AHA/ACC胆固醇治疗指南包括以下几个关键点：

　　1.对所有年龄≥21岁、合并任何形式CVD(不仅仅是冠状动脉粥样硬化性心脏病[CHD])或LDL-C≥190 mg/dl(4.9 mmol/L)的患者实施高剂量他汀治疗，可选用阿托伐他汀40～80 mg或瑞舒伐他汀20～40 mg，目标是使LDL-C降低>50%。

　　2.对所有年龄40～75岁、LDL-C在70～189 mg/dl(1.8～4.9 mmol/L)、无任何CVD证据的糖尿病患者应实施中等剂量他汀治疗，可应用阿托伐他汀10～20 mg、瑞舒伐他汀5～10 mg、普伐他汀40～80 mg、辛伐他汀20～40 mg等，使LDL-C降低30%～50%。但是，如果新的风险评估方法显示患者10年风险>7.5%，则需考虑进行高剂量他汀治疗。这可能也适用于很多存在额外危险因素的糖尿病患者。

　　3.应用高剂量及中等剂量他汀类药物时，并未推荐特定的LDL-C治疗目标值(如<1.8 mmol/L或<2.6 mmol/L)。与既往指南一样，所有患者在治疗过程中必须接受强化生活方式管理。

Joslin糖尿病中心学者认为，已公布的推荐中尚存一些不确定之处：

　　1.值得高兴的是，该治疗策略以循证为依据，有助于减少CVD患者治疗不足或治疗过度的情况。但是，就一级预防而言，这些指南可能会导致一部分过度治疗。

　　2.对进行一级预防的40～75岁糖尿病患者而言，如果有额外心血管危险因素，可能不需要进行风险评估，因为大多数情况下其10年风险会>7.5%。唯一需要注意的是，对不合并高血压或肾病的1型糖尿病患者，上述风险评估可能有助于临床决策。在1型糖尿病患者中其他因素可能也在CVD并发症的发生过程中发挥了重要作用(如高密度脂蛋白胆固醇功能)。

　　3.重点是，当患者了解其对治疗的反应后可能会使治疗依从性改善(如LDL-C数值，即使是知道LDL-C的降幅，而非具体的目标水平也可以使依从性提高)。

　　4.目前尚不确定为何基线LDL-C在70～100 mg/dl(1.8～2.6 mmol/L)的患者需要接受所推荐的他汀治疗将LDL-C降低50%，即使LDL-C降低约35～50 mg/dl，除非存在多个危险因素。指南推荐如果LDL-C降低至<40 mg/dl(1.0 mmol/L)时应减少他汀药物的应用剂量。

　　5.非常奇怪的是，指南对高甘油三酯血症的重视程度较低，仅间接强调要测量总胆固醇和HDL-C。由于LDL成分的变化，我们知道非HDL-C和/或载脂蛋白-B有助于提高风险评估。我们与其他中心一样，在Joslin糖尿病中心一直常规检测载脂蛋白-B的水平。

　　6.“不耐受他汀药物”的患者：鉴于初级保健医生经常在试用一种或两种他汀类药物无效后，就放弃应用他汀类药物，故这些指南适当地提醒了人们在放弃使用他汀类药物前应尽可能地尝试应用各种他汀类药物。虽然如此，有相当多的患者在增加他汀药物剂量后仍无法达到目标控制水平，而且如果必须要达到目前所提倡的降幅>50%的要求，将有更多这样的患者。

　　Joslin临床实践指南委员会表示将对文献进行全面分析，并尽快更新其对这份新报告的推荐。

来源：国际糖尿病网