高血压治疗方案：前进路上的关键一步

高血压治疗的改进是临床医学领域中最重要也最有可能被忽视的一部分。只有一半的美国高血压患者高血压低于140/90 mmHg，估计900万人（13%）收缩压≥160 mmHg，舒张压≥100 mmHg。高血压获得更好的控制非常有可能：加拿大有超过65％的血压控制率，明尼阿波利斯-圣保罗地区有超过20％血压控制率（高于美国整体年龄水平）。

美国正在不断取得进步，但是非常缓慢，控制率每年仅增长1%。据估计，美国将近36万成人血压得不到控制，两组人群将会从该方案中获益。

第一组 1.4亿不自知高血压的成年人

该组人大都自圆其说：他们在临床治疗中均有血压升高记录，但并未诊断为高血压或接受治疗。高性能系统可以使不自知或未接受治疗的高血压患者比例减半。

第二组 1.6亿正接受药物治疗但控制不佳的高血压患者

3.6亿中3.2亿人血压控制不佳，他们通常都有医疗保健，其中3亿人有保险（包括1.4亿的医疗保险）。但最引人注目的统计显示，在聚集更多关注于临床的情况下，将近4/3的高血压控制不佳患者每年至少两次光顾专业医疗保健中心。

开始及改善高血压患者医疗保健的机会已错过，因此，他们正在积极预防心肌梗死、卒中、肾衰竭和心力衰竭。标准的治疗方法可以加快发展进度，包括高血压治疗方案、算法和医疗途径。

高血压治疗和控制可通过提供全面方案确保准确测量来实现，白大衣高血压及顽固性高血压、患者依从性、及时滴定和强化是必须的。治疗惰性（部分原因是因为不熟悉临床指南和临床诊断不确定）已经被认为是血压控制中促进气血不足的因素之一。

尽管它不合理，无法实现，甚至由于不良反应或其它原因所致100%高血压患者无法得到适当的控制。但与目前所为相比更多的人可以到达血压控制。采用循证标准化治疗方案，至少有以下6点好处 ：

◎ 方案减少了除循证实践以外的临床变量

◎ 该方案可以更好的征募医疗团队中所有成员：①加强血压控制和生活方式管理、药物治疗和自我监测的重要性；②按照标准方案调整药物。该方案明确允许合格人员通过治疗途径安全、高效的推进患者，确保临床异常时可咨询主管临床医师，并确保患者可从顽固性高血压咨询中获益。

◎ 算法可以通过临床决策支持工具、注册表功能和促进质量改进的测量纳入电子健康记录

◎ 该方案可导致更经济有效地选择药物和治疗方法

◎ 标准化治疗同时促进了对医疗质量和医疗影响的评估

◎ 采用标准化治疗方案，提醒临床医务工作者高血压控制是首要任务

由美国健康和人类服务部门发起，美国疾病预防控制中心和保健医疗服务中心联合60多家非政府机构共同领导的“Million Hearts”项目，旨在到2017年可达到预防100万例心肌梗死和卒中患者。“Million Hearts”项目前两年的重点是血压控制。临床医生明显的不同实践可以达到70%的高血压控制率。这一水平因临床医生在医疗实践和医疗系统中（包括标准化治疗措施）将血压控制放在首位而实现。

采用该方案很重要，但它并非通用的解决方案。实际上，控制血压不存在单一解决方案。通过干预减少钠摄入量，预防肥胖以及增加体育锻炼可以适当降低血压。

普及初级卫生保健，增强了血压控制重要性意识，报告以及反馈对改善预后都很重要。仅仅采用一项准则并不意味着一定有效，有效地实现血压控制需要不断地对关键信息分析和反馈，例如记录在案的高血压成年人的比例（如果美国平均水平明显低于30%，那么很多高血压患者可能为诊断或未治疗）以及每位临床医生或医疗团队所能控制的人群（每月反馈可迅速提升）。

为了通过加快全国范围内实施标准化治疗方案来提高医疗质量，“Million Hearts”项目，目前正在全国各地制定可行的治疗草案和血压控制模板。在血压控制问题上，存在诸多不同意见，从起始药物治疗的选择到血压控制目标值。然而，在提高效率以及准则指导治疗重要性方面无可争议（已有30年以上记录）。

每位医生、其他医疗参与者以及医疗机构应该采纳一项已有的准则或制定属于自己的循证方案。用于选择、采纳、实施和评估循证方案的决策比选择何种方案更为重要。标准治疗有助于临床医生、团队和患者维持健康血压，从而预防心梗和中风的发生。

编译自：Protocol-Based Treatment of Hypertension—A Critical Step on the Pathway to Progress.JAMA.Published online.November 14,2013