对ICU患儿严格控制血糖的做法受质疑

《新英格兰医学杂志》1月8日在线发表的CHiP研究显示，在心脏手术后入住重症监护病房(ICU)的儿童患者中，严格血糖控制并不显著影响患者存活且不必接受机械通气的天数(N. Engl. J. Med. 2014;370:107-18 [doi: 10.1056/NEJMoa1302564])。

然而，在这些心脏手术患者中，接受严格血糖控制的患者的中度低血糖(定义为血糖水平36~45 mg/dl)发生率(12.5% vs. 3.1%)和重度低血糖发生率(7.3% vs. 1.5%)均高于接受常规血糖控制的患者。所有8例在重度低血糖事件后发生痫样发作的患者均来自严格血糖控制组。

已知在ICU成人患者中，在危重病期间通过输注胰岛素将血糖降至正常水平可降低发病率和死亡率，但尚未在ICU儿童患者中深入进行此类研究。目前尤其缺乏有关严格血糖控制(将血糖维持在72~126 mg/dl范围)与常规血糖控制(血糖高于216 mg/dl时使用胰岛素，血糖降至低于180 mg/dl时停用胰岛素)相比的数据。因此，伦敦皇家布朗普顿和哈尔菲尔德国民保健服务信托基金会的Duncan Macrae医生及其同事进行了这项多中心随机研究。该研究入组在英国13个儿童ICU接受治疗的1,369例患者(年龄范围：校正后胎龄36周至16岁)。所有患者在大手术、损伤或其他疾病后出现危重症；所有患者置入动脉导管，并且正在接受机械通气和血管活性药物治疗。无1例患者患有糖尿病或其他先天性代谢缺陷。

共60%的患者在心脏手术后入住ICU。这些ICU儿童患者被随机分成两组，一组接受严格血糖控制(694例)，另一组接受常规血糖控制(675例)。

主要研究终点是随机分组后1个月时患者存活且不需要接受机械通气的天数。结果显示，严格血糖控制组的这一终点与常规血糖控制组无显著差异(23.6天vs. 23.3天)。这些结果与NICE-SUGAR研究结果一致，应被视为支持在已行心脏手术的患者中实施常规血糖管理的进一步证据。

在因除了心脏手术之外的原因入住ICU的危重病儿童中观察到严格血糖控制与一系列复杂的获益和危害相关。因此，在这一患者人群中，必须仔细考虑严格血糖控制策略的适用性，审慎权衡其潜在危害和获益。

发生1起或多起低血糖事件的患者的死亡率为11.1%，而未发生低血糖事件的患者的死亡率仅为4.4%。在进行心脏手术的大样本量患者亚组中，发生1起或多起低血糖事件的患者的死亡率为10.6%，而未发生低血糖事件的患者的死亡率仅为2.1%。相比之下，在未进行心脏手术的亚组中，未观察到可归因于低血糖的额外死亡率。这一未进行心脏手术的亚组需要接受肾脏替代治疗的可能性也较低；并且在该亚组中，接受严格血糖控制的患者的住院时间比接受常规血糖控制的患者短13.5天。

在因除了心脏手术之外的原因入住ICU的儿童中，接受严格血糖控制的儿童的1年治疗费用比接受常规血糖控制的儿童少13,000美元/患者以上。然而，研究者表示，这一总体获益需与低血糖风险增加相权衡。

该研究获英国全民医疗体系资助，但未获得药企支持。Macrae医生及其同事声明无经济利益冲突。

随刊述评：数据不支持将严格血糖控制作为心脏患者的首选治疗

波士顿儿童医院的Michael S.D. Agus医生表示，大部分已发表的数据表明严格血糖控制不应被用作已行心脏手术儿童的标准治疗。虽然非心脏手术患者的1年医疗结局比较好，但在未从个体数据水平对一些研究进行荟萃分析之前或未从正在进行的大型多中心研究获得数据之前，对于因除了心脏手术之外的原因或烧伤而接受ICU治疗的儿童患者，尚无法确定哪些治疗实践最佳(N. Engl. J. Med. 2014;370:168-69 [doi: 10.1056/NEJMe1313770])。

Agus医生声明与Medtronic Minimed等公司存在利益关系。

来源：爱思唯尔