EHJ：2013年心脏病总结之心律失常篇

2013年对于心律失常疾病来说是非常忙碌的一年，这一年里该领域取得了多方面（包括诊断和治疗等）的巨大进步。在过去的12个月内，心律失常病理生理学新概念已出台，新技术已被开发并成功应用于临床。然而，在等待大型试验来证实这些发现时，几个有潜力的概念在该领域实现了突破创新。

本文就2013年心脏病学之心律失常领域热点研究做一回顾性总结，包括房颤的控制及其治疗方法和技术、遗传性的先天性室性心律失常综合征以及儿童心律失常的诊断和治疗、新型的植入技术心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗的应用。

一、 房颤管理

房颤已成为世界上最普遍的心律失常且是缺血性脑卒中和心衰的首要原因，其发病率和死亡率一直居高不下。2012年欧洲心脏学更新发布了治疗房颤的抗心律失常和抗血栓形成的指南。

在2013年房颤治疗进行了几个相对大的3期临床试验的二次分析，特别是新型的抗凝剂阿哌沙班、达比加群和利伐沙班。这些研究降低了缺血性栓塞事件和出血的风险，并且评估了这些药剂对住院治疗、生活质量、死亡率和最终房颤相关的治疗费用的影响。

AVERROES和ARISTOTLE研究试验进一步论证了相对于阿司匹林和维生素K拮抗剂，阿哌沙班在减少心血管病和非心血管病的住院治疗上的优势，并且证明阿哌沙班在房颤和肾功能降低患者的治疗上优于华法林。从2012年指南发布后，阿哌沙班已被批准使用。

欧洲心律学会出版了一项实践指南执行概要来帮助医师使用不同的新型抗凝剂。这项指南对这些药剂在特定疾病中的使用提供了建议，比如中风，急性冠脉综合征等。

表1 欧洲心律协会共识中房颤临床类型新分级

来自SARA试验的数据表明，对于心律的控制，导管消融治疗要优于药物治疗。房颤个体化治疗的推动是欧洲心律学会第4次共识会议讨论的焦点。随着我们逐渐更好地理解不同类型房颤的病理生理，个体化治疗目的在于改善效果。尤其是心电图对复杂和无症状房颤发作的评估，可能会指导抗心律失常和抗凝的治疗。以预防中风为目的的房颤早期治疗研究目前也正在进行中。

房颤治疗质量的提高亟待解决，RE-LY试验使该呼声更高。该试验显示，达比加群组患者死亡率获益完全是由于血管死亡减少（与栓塞和出血相关）。然而，对照组和治疗组心脏病死亡人数相似，死亡率为38%。该结果表明，需要更好的治疗方法来减少房颤患者心源性死亡率。

图1 介入电生理的前景如何？导管示踪和激活地图在磁共振成像中得到应用（A）激活示踪导管在肺静脉中显像（B）基于磁共振成像左右心房三维重构图，一个双心房的激活地图映射

二、 房颤治疗中新技术展望

◎对前瞻性多中心对照研究长期试验结果的分析，相对于口服抗凝剂而言，左心耳闭塞术有助于降低各种原因的死亡率、心血管死亡和出血性中风的发生。

◎美国启动了著名的新型的多电极螺旋式导管射频消融临床研究。

◎新显像技术的发展进一步证明了稳定转子一旦被激发就可能导致房颤。

三、 遗传性先天性室性心律失常

2013年，美国心律学会、欧洲心律学会、亚太心律学会共同制定了遗传性心律失常综合征诊断和治疗专家共识。【指南下载】它为患有先天性心律失常的病人及其家庭成员的医学和设备治疗提供了诊断、分类、风险分级、基因测试和指南。

四、 儿科心律失常

2013年，欧洲心律学会和APEC-心律失常组共同发布了第一个综合性儿科心律失常病理生理、非药物治疗、药物治疗和介入治疗的共识。

五、 心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器和心脏再同步化治疗

1. 植入技术和新设备技术的发展

Bruise 对照试验报告显示，血栓高风险患者在起搏器和除颤器植入时不间断使用华法林比用肝素桥接治疗效果更好。343位持续华法林治疗组发生率为3.5%，338位使用桥接性疗法组发生率为16%。

2. 先进的植入式心脏复律除颤器和随访

MADIT- RIT试验表明ICD技术存在巨大价值：1500名带有ICD的患者被随机分配到3个不同的ICD治疗技术组中。平均随访1.4年，期间采用高治疗率或延长治疗，与传统的治疗技术相比，它有助于大大降低不恰当的ICD治疗方法，并降低全因死亡率。

3. 心脏再同步化新数据

Block HF 和 Echo CRT两项研究是心脏再同步治疗领域两个里程碑式的研究。

Block HF试验中，纳入691名患有I—III级心衰和左心室射血量<50%的患者，这些人由于房室传导阻滞而植入心脏起搏器或心律除颤器，并随机给予右心室或双心室的刺激。结果发现，被随机给予双心室起搏的患者效果更好，并且主要研究结果参数所指示的死亡率、心衰需静脉注射给予紧急护理，或者左心室收缩末期容量降低＞15%等事件的可能性都很低。

Echo CRT研究主要是对III级或IV级心衰、窄QRS波(<130 ms)和心电图显示左心室不同步的患者实施心脏再同步化治疗。平均随访19.4个月，治疗效果CRT治疗组为28.7%，对照组为25.2%.(P=0.15)。另外，CRT研究显示，植入相关并发症发生率也较高；即使使用先进的心电图，QRS波中度延长伴心衰的患者也不可能得到确诊，这些病人倾向于使用CRT治疗。

结语

在过去的2013年里，几个巨大发现均发生在心律失常诊断和治疗以及电生理领域研究，尽管部分理论已经在大规模的临床研究中得到评估，但是仍需更多试验研究来突破创新，以致改变临床决策的制定并提高心律失常患者护理质量。

编译自：Heinz Kuck K,Hindricks G. The Year in Cardiology 2013: arrhythmias. Eur Heart J 2014 Jan 2;[Epub ahead of print] PMID:24385372.