乙肝病人纤维化的不同判断标准

乙型肝炎病毒（HBV）感染的临床表现多样，有亚临床乙肝表现为HbsAg阴性但HbcAg抗体阳性的病人，无症状的HbsAg携带者中既有组织学正常的病人和还有HBV诱导的肝硬化。评估疾病活动和进展有巨大的重要性，特别是在处理这类患者时。通常是通过替代指标来评估病情。这些指标有ALT，病毒载量，肝脏组织学。

基于HBV感染的自然病程的研究发现HBeAg阴性患者中的肝硬化发病率较高。病人体内的病毒载量>20,000 IU/ ml是开始抗病毒治疗的替代指标。但是随后的组织学研究表明，HBV DNA水平> 2000国际单位/毫升与肝脏纤维化的可能性很大关联。因此，HBV DNA阈值被认为是识别肝脏纤维化最好的标准，进而反映疾病进展。

最近，Prati等提出向下修正血清ALT的正常上限（ULN），女性为19U/L和男性为30U/L。随后的研究显示在乙肝患者中使用这一校正的标准可以更好的诊断出肝纤维化。

各种指南推荐的用血清ALT和HBV DNA相结合的标准做为乙肝病人开始抗病毒治疗的指针。即使是那些显著纤维化（例如METAVIR评分为F2-4）也适用。虽然这些指南没有明确表示HBV DNA和ALT可以作为潜在纤维化的标记物。但我们可以开始抗病毒治疗的标准中看出一点端倪。

不过，不同的指南在诊断HBeAg阴性患者纤维化时， ALT的阈值和HBV DNA的标准有很大的不同。欧洲肝脏研究协会（EASL），美国肝病专家共识（USPA）以及亚太肝脏研究协会（APASL）的治疗标准为2000国际单位/毫升的，而美国肝病研究协会（ AASLD ）推荐的治疗标准为20000IU/mL。

血清ALT水平的治疗标准也存在类似的差异。其中EASL指南的建议仅仅只需比实验室定义ULN大，APASL指南要求ALT大于两倍实验室定义ULN。在另一方面，USPA和AASLD指南推荐分别为大于校正ULN或两倍于校正的ULN。

然而，使用这些指标来衡量纤维化的可靠性尚未经过测试。而且在临床实践中，有一大群患者不适合用ALT或HBV DNA的标准来诊断。这些患者包括ALT正常，低病毒血症，或有波动病毒血症和/或ALT水平的患者。

总之，该研究表明在HBeAg阴性患者中用ALT和HBV DNA为标准来识别显著纤维化，总体的准确性较差。补充一些非侵入性的检测指标如HBsAg定量和肝纤维扫描可能会提高肝纤维化诊断的准确性。从而对影响疾病进展的风险因素进行分层。

国际上，不同的指南开始抗病毒治疗的标准不同。这些标准主要是根据不同的乙型肝炎病毒（HBV）病毒载量和谷丙转氨酶（ALT）。但这些指南都提倡对显著纤维化（METAVIR评分≥F2）的患者进行抗病毒治疗。

但目前对确定METAVIR评分≥F2的标准的准确性还未知。来自沙特阿拉伯的研究人员对此进行了研究。研究认为虽然目前的各种指南识别METAVIR评分≥F2的HbeAg阴性的慢性肝炎病人的准确性都较低，但EASL和USPA标准是目前最准确的标准。

该研究共纳入了366名HbeAg阴性的患者。研究人员分别采用欧洲（欧洲肝脏研究协会2012年指南 [EASL]2012），亚洲地区（亚太肝脏研究协会2012年指南[APASL]2012），美国（美国肝病研究协会2009年指南[AASLD]2009）以及2008年美国肝病专家共识（[USPA]2008）标准来评价病人的肝活检标本。

其中EASL的标准为ALT>正常的实验室设定的上限（ULN）和HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共171例）;APASL的标准为：ALT>2ULN和HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共87例），AASLD的标准为ALT>2倍的校正ULN（女性为0.5倍ULN[对应19U/L]和男性为0.75倍的ULN[对应30U/L]）和HBV DNA≥20,000国际单位/毫升（共53例）；USPA的标准为，ALT >校正的ULN （女性为>0.5倍ULN，男性为> 0.75倍ULN）和HBV DNA≥2000国际单位/毫升（共173例）。

研究中，共有113例（30.9％）的病人的肝纤维化评分≥F2。这些病人中都满足上述标准的有45.7%，而都不满足上述标准的为17.9％，前者明显多于后者（P<0.0001）。应用EASL，AASLD，APASL和USPA标准检测≥F2纤维化程度的敏感性分别为45.6％，58.5％，56.3％和45.7％（P=0.145），特异性的值分别82.1％，73.8％，77.1％和82.4％（P=0.366）。

EASL标准（受试者工作特征曲线下面积[AUROC]为0.66，95％可信区间[CI]为0.61-0.71）和USPA标准（AUROC为0.66，95％CI，0.58-0.73）的表现比APASL（AUROC，0.64，95％CI:0.59-0 .69，P=0.421）好和显著好于AASLD的标准（AUROC为0.59，95％CI，0.54-0.64，P=0.013）。

总之，在HbeAg阴性的慢乙患者中，运用EASL，AASLD，APASL，和USPA标准确定患者的≥F2纤维化的准确性较低。但是，在EASL和USPA标准是目前最准确的标准。

文献来源：Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Nov 11 11 :1493-1499.e2