标准心血管风险模型不适用于RA患者

基于一个早期类风湿性关节炎(RA)患者队列前瞻性采集数据的回顾性分析表明，系统性冠脉风险评估(SCORE)、Framingham风险评分等已确立的心血管风险模型会高估或低估RA患者出现心血管事件的风险。

荷兰内梅亨大学医学院的博士研究生Elke E.A. Arts及其同事分别采用4个风险计算公式，即Framingham 风险评分、SCORE、Reynolds风险评分和QRisk II风险评分，对内梅亨早期RA起始队列招募的1,050例患者的数据进行了评估。

排除已经存在心血管疾病的患者；如果随访时间不足10年，则“根据实际随访时间成比例校正风险评分，计算出10年风险得分。” (Ann. Rheum. Dis. 2014 Jan. 3 [doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204024])。

总的来看，在可以用于分析的9,957个患者-年期间，主要终点首例心血管事件总共出现了149例(每100个患者-年1.14例)。具体包括67例急性/不稳定性冠脉综合征(心肌梗死或不稳定性心绞痛)、24例稳定性心绞痛、26例脑血管意外、10例短暂性脑缺血发作、18例外周血管疾病和4例心衰。其中15例事件为致命性事件。

如果风险评分的临界值为10%(区分低风险与中高风险患者)，这些风险模型的敏感性为68%~87%；如果风险评分的临界值为20%(区分低中风险与高风险患者)，风险模型的敏感性为40%~65%。相应的特异性范围分别为55%~76%和77%~88%。这些临界点被推荐用作心血管预防性治疗的指征，比如生活方式调整和药物治疗干预。

就SCORE风险模型而言，研究者发现心血管风险预测偏离了所有风险十分位中观察到的心血管事件，但尤以中高十分位最为突出。事实上，针对SCORE模型拟合度的Hosmer-Lemeshow (H-L)检验得到的P值小于.001，提示模型拟合度差(P值大于.05则提示拟合度好)。

就Framingham模型而言，在低中风险十分位中，预测的心血管事件数量与观察到的心血管事件数量相似，提示预测的心血管风险与实际观察到的心血管风险之间差异较小。但最高的两个十分位却分别明显低估和高估了心血管风险，H-L检验提示整个模型的拟合度差(P=0.024)。

下一个模型Reynolds风险评分也低估了心血管事件数量，H-L检验的总体P值为.020。对于QRisk II风险评分，虽然H-L检验提示拟合度较好(P=0.20)，但仍然明显高估了观察到的心血管风险。

Arts女士说，这些结果表明我们需要制定特别针对RA患者的心血管风险模型，将其预测效果与现有风险计算公式的效果进行比较。她建议道，对作为RA患者一级预防指征的心血管风险临界点进行校正，可能可以更好地识别出存在风险的患者，但“这也可能会导致治疗过度，毕竟低风险组的大部分患者都没有出现心血管事件。”

研究者指出：“或者依照欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于心血管风险管理的推荐意见，也可以采用校正因子来校正RA患者的心血管风险。” EULAR建议对于符合以下3条标准中任意2条的RA患者，将SCORE风险计算公式的结果乘以1.5：病程超过10年、类风湿因子或抗环瓜氨酸肽阳性、关节外表现。不过，“尚无数据支持这一乘数；它只是基于专家意见”。

Arts女士在电子邮件中称，这项研究最初在2013年美国风湿病学会年会上发表。她补充道，目前正在与一个研究小组合作开发特别针对RA患者的心血管风险模型。

文献来源：Ann Rheum Dis 2014 Jan 3