陆菊明：从JNC8指南看糖尿病合并高血压的治疗

作者：解放军总医院内分泌科 陆菊明教授

高血压防治重在降压达标，这是临床实践中始终秉承的一贯宗旨，新近发表的《2014成人高血压管理指南》（以下简称“JNC8”）对此进行了进一步强调。我国高血压患者具有卒中高发的特点，而血压达标能够有效降低血管病，尤其是脑卒中的发生风险，因此，更应格外引起重视。

在糖尿病合并高血压患者的血压目标值方面，“JNC8”将60岁以下高血压患者的血压目标值设定为＜140/90mmHg，其中包括糖尿病患者和肾病患者。2013年和2014年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南将糖尿病患者的血压目标值设定为＜140/80mmHg，而欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病学会（EASD）联合发布的《2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》则将这此目标值设定为＜140/85mmHg，《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》在这一指标上与ADA指南保持一致。这主要源于HOT研究结论：舒张压降低至83mmHg，心脑血管风险可以降低31%，并且不存在舒张压的低限水平。目前，考虑到对脑卒中的有效预防，我国临床医生更倾向于在患者可耐受的范围内，将血压尽量降得更低。

关于调整降压治疗策略的时机，在治疗开始后2~4周时进行是合理的，这与“JNC8”基本一致。对这一时间范围的控制，有利于增加患者的治疗积极性以及信心，也是提高高血压治疗率和控制率的重要手段。

在糖尿病合并高血压的用药方面，“JNC8”将噻嗪类利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）并列推荐为一线用药，然而，美国指南缺乏对亚洲人种证据的搜集。不同种类的降压药物对糖尿病患者的血糖水平影响也不同，其中利尿剂和β受体阻滞剂可导致患者血糖水平升高，CCB对血糖水平的作用是中性的，而ACEI和ARB则相对减少糖尿病发生的风险。因此，糖尿病，尤其是糖尿病前期合并高血压的患者，若不考虑价格因素影响，RAS抑制剂还是首选。此外，联合治疗对实现糖尿病合并高血压患者的血压达标非常重要，其中RAS抑制剂+CCB是联合治疗的首选。

来源：中国医学论坛报