结合病例谈关系妄想与“自我参照效应”

1 什么是“自我参照效应”？

个体似乎对那些与自己有关的信息要比那些与自己无关的信息更敏感，更容易感知到（或者说更容易捕获到），并且常因此而自发地影响个体对当前正在发生事件的认知（因为，我们在不知不觉中似乎对这些信息更感兴趣）。这就是认知心理学中所谓的自我参照效应（self-reference effect，又译为自引性效应）。

2 “自我参照效应”的发生与个体既往经验所形成的认知图式有关

个体在对外界环境认知的过程中，为什么会发生自我参照效应呢？这是认知心理学研究的一个重要课题。Rogers等（1977）最先报告了关于自我参照效应的研究结果：记忆的自我参照效应是指记忆材料与自我相联系时的记忆效果优于其它编码条件。自我参照效应的发生与个体既往经验所形成的认知图式有关。个体对客观事物的认知不仅与个体对当前客观环境刺激的感知有关，而且还与个体的既往经验有关。根据Rogers等的观点，每个人都拥有一个自我图式（即包含自我既往经验的有组织的长时间记忆结构）。当个体做出自我参照性判断时，这一自我图式就会被激活。在回忆过程，自我图式又会激活一个蕴含各种联系的网络，也就是说它本身又变成了一个有效的记忆提取线索。Symons和Johnson（1997）又发展了这一理论：自我参照效应出现的主要原因是因为自我图式是记忆中一个常用而且发展良好的结构；它增强了编码信息的联系与组织，证据表明自我参照加工过程是一个特别而且有效的信息加工过程，当自我参照任务是高度熟练的情况下，自我参照效应就会导致对某些种类信息的自发而且高效的信息加工。“一般来说，这些信息是日常使用的，具有常见、组织良好和联系丰富的特点”。

3 关系妄想的发生与自我参照效应的关系

患者在早年精神创伤事件发生后，一段时间内会出现反反复复的思考，而这些反复思考则会使他们形成一定的认知结构（图式，即比较稳定的对自己和世界的假设）。这些认知结构又随着时间的推移，似乎是被淡忘了，但其实是被潜抑到潜意识当中，内化成其个性的一部分，使患者倾向于过多地采取用消极的方式关注、评价和解释类似的事件，形成了关系妄想的易患倾向（如敏感多疑等人格特质）。这些认知结构在关系妄想的发生过程中起着决定性的作用。虽然它们通常不被表达，仅是一种潜在的倾向，但是，它们在不知不觉中却会影响患者的认知、情绪、行为以及处理事情的方式。这些潜在的认知结构（图式，或者称为功能失调性假设）还可能被此后的某些重大的生活事件激活，一旦被激活（自我参照效应），患者便有大量的负性自动想法产生。负性自动想法的内容往往是对当前事件的消极觉知，也可能是对过去经验的消极联系或解释，或者是对未来事情发展的消极预期或担心。负性自动想法总是和不愉快的情绪有关，总是突然出现于人的脑海中，不是周密思考的产物，而是过去经验略经加工而形成的产物。正是这些负性自动想法的不断反复强化，以及后来患者的反复不断地“自我论证”和”“系统化”，最终，使那些刚开始还令人怀疑的支离破碎的“猜疑”（如牵连观念、片断妄想，妄想知觉，妄想阵发）逐渐变成让他们坚信不疑的“客观事实”（即关系妄想）。这就是我们在借鉴阿伦．贝克（A．T．Beck）有关情绪障碍认知模型的基础上，提出来的关系妄想的认知模型。图示如下：

4 典型案例

患者，女，32岁，诊断偏执型精神分裂症。其临床表现之一是关系妄想（限于篇幅，患者的其他病史资料从略）：发病时总怀疑周围的人在说她。骂她是流氓，说她不要脸，无耻等。甚至街上的一些陌生人也在议论她，骂她。病前性格特征：从小比较腼腆，害羞，内向，敏感，因为，父母从小对她要求很严格，待别是在与男性的交往上限制较多，妈妈经常对她说，一定要注意与男性保持距离，避免别人说闲话。发病时的客观事实是：那天，患者正在和办公室的几个同事议论本单位领导没有落实职工福利的时候，一位同事突然骂道：“真是无耻，不要脸，简直就是流氓！”患者的脸色当时一下子就变了，因为，她突然觉得该同事当时并不是在骂领导，而是在骂自己，并且就在那一刹那问，她突然感觉到单位里的人也都已经知道她和她爱人婚前有性行为那件事了。大家都在议论她，骂她，说她“无耻，不要脸，是流氓”。这一关系妄想形成的过程是：①从小父母对她要求很严格，特别是在与男性的交往上限制较多，妈妈经常对她说，一定要注意与男性保持距离，避免别人说闲话，造成了她比较腼腆，害羞，内向，敏感等人格特征。她与男性交往的时候，一直非常谨慎，担心发生像妈妈说的那样，会被别人说闲话（功能失调性假设，图式）。五年前，患者与丈夫在婚前发生了性行为。对这件事，患者很在意，她总担心此事被别人知道后会被瞧不起，会被别人说闲话。曾经在很长一段时间内，对这件事情耿耿于怀，反复思考，甚至担心别人知道后会骂自己是流氓，无耻，不要脸。时间久了，这件事渐渐地被淡忘了，但其实是被压抑到潜意识中去了。②那天，她和同办公室的几个人在一起议论单位领导没有落实职工福利的时候，那位同事突然大骂领导，无意中将她内心深处“别人会骂自己是流氓，无耻，不要脸”的功能失调性假设（图式）突然激活，其潜意识中所担心的事情被投射到当时正在发生的事情上了，所以，她就忽然觉得当时那位同事并不是在骂领导，而是在骂自己，同时还感觉到单位里的人也都知道自己和丈夫婚前有性行为那件事了，并且大家都在议论她，说她，骂她：“无耻，不要脸，是流氓”。甚至，她后来还觉得街上的一些陌生人也在议论她，骂她。

针对本例关系妄想的认知心理治疗：心理治疗师与患者共同讨论了她的关系妄想的发生和形成过程：早期父母教育方式与她变得内向，敏感，害羞等人格特征之间的关系；与丈夫婚前的性行为让她神经过敏，提心吊胆，担心别人知道，害怕别人议论，男女关系问题逐渐成为她的一个敏感问题；恰好同事在骂领导时偏偏又使用了她内心最担心的言语，结果一下子将她内心担心的事情激活了，使她混乱了：错将自己内心担心的事情，误认为当时正在发生，其实是自己将这两个层面的事情弄错了，混淆了！这在认知心理学中被称为自我参照效应，又称为自引性效应、自我关联效应，是自己的认知出现了问题，联想多了。在讨论初期。患者还将信将疑，但是，经过多次反复讨论，患者逐渐不再坚持原来的信念，开始动摇了，而且，也不再伴有较强烈的情绪反应了。

5 讨论

在本例关系妄想的形成过程中，小时候父母的不当教养方式让患者形成的功能失调性假设是：“与男性在一起就会被说闲话”；5年前与丈夫发生了婚前性行为，让患者更担心“别人会说闲话，甚至骂自己是流氓，无耻，不要脸”；在办公室里，同事的一句话“真是无耻，不要脸，简直就是流氓！”突然激发了患者内心深处的的功能失调性假设（自我参照效应：“她们在骂我？！”）接着又有大量的负性自动想法产生：“她们为啥骂我？她们是咋知道的？是不是单位的人都知道了？”，并逐渐形成片断妄想“肯定有人知道那件事了！肯定是在骂我！”，又经过不断强化和反复“自我论证”，使那些刚开始还持怀疑态度的“猜疑”（片断妄想）变成了让患者坚信不移的信念或者自己认定的“客观事实”：“单位的人都知道那件事了，她们就是在骂我，甚至街上的人也在骂我”（关系妄想）。

从上述过程中我们不难看出，“自我参照效应”在患者的关系妄想形成过程中起到了关键性的启动和击发作用（扳机作用），所以，关系妄想的精神病理学发生机制可能就是“自我参照效应”。

我们提出关系妄想认知模型的临床意义在于：①它从认知心理学的角度来科学研究和探索关系妄想的精神病理学发生机制，并且对研究其他妄想以及幻觉等精神病性症状的精神病理学发生机制具有重要的启示作用；②它对关系妄想的早期认知心理治疗具有重要的临床指导意义：我们最好选择在患者的关系妄想形成过程的早期阶段，在其关系妄想尚未形成或者尚未系统化之前进行认知心理治疗治疗可能效果更好；③对处于恢复期患者，在临床药物治疗基础上辅以认知心理治疗，可能对消除或缓解其妄想症状以及防止复发也具有重要意义；④这一模型还可以解释为什么妄想的内容总是与患者自身的利害关系有关：因为患者妄想的发生是因为他自己的认知图式经由“自我参照效应”而引发，是其过去经验的再现，所以妄想内容必然与患者自身有关，周围人则看起来“是患者自我卷入的”；⑤这一模型还可以解释患者在关系妄想发生时为什么没有自知力：因为患者将两个层面（潜意识层面与意识层面）发生的事情混淆了，将既往经验与客观事实混淆了：患者过去经验所形成的图式是潜意识层面的，而当前现实刺激则是意识层面的。患者对此不能辨认和觉察，更不能区分，所以他们对此没有自知力。其他人能够觉查到患者是“想多了”，却不明白患者为什么“想多了”，这一模型则很清晰地解释了这一切。如果我们能够通过认知治疗使患者把这两个层面的信息区分开，或者通过精神分析治疗，将患者潜意识层面的东西上升到意识层面，使他们明白“原来真的是自己想多了”，那么，患者的自知力可能会逐渐恢复，精神症状也可能逐渐消失，甚至不再复发。

（李曙亮, 陈四军. 关系妄想的精神病理学发生机制和认知模型[J]. 2012.）