BMJ：循证医学体系正走向崩溃

@郭艺芳心血管：【采桑子•读BMJ述评有感】卅年坎坷披荆路，成也循证，败也循证，金身原为葫芦僧？谁人知解其中味，吾亦不明，汝亦不明，大数据君砥砺行！（今BMJ发表述评，认为循证医学体系正在崩溃，称其常常强迫医生去做未必正确的事情：EBM is a loaded gun at clinicians’ heads. “You better do as the evidence says）

循证医学（EBM）曾于九十年代不慎涉足制药行业。我们之所以能够抵御住医药代表的糖衣炮弹，正是因为药品的各种宣传资料缺乏循证医学的证据。

制药行业开始意识到EBM更多的是一种契机而不是威胁。药品的相关研究，特别是在权威杂志上发表之后，所带来的收益甚至远远超过数千名医药代表的销售业绩。如今EBM像一把已上膛的枪一样瞄准着临床医生的脑袋威胁道“你最好乖乖的按照最佳证据去做”，不留一点自我辨识判断的空间。现在过度诊疗之风愈演愈烈，EBM在其中起了不小的助推作用。

放眼望去，现在如果没有所谓的“证据”支持，压根别想在各大指南中占有一席之地。这种 “委员会偏倚”已像“房间里的大象”一样让人无法回避。由于现在各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持，因此各家药企与EBM结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。2012年英国药品处方总量高达数十亿，仅仅十年增幅就达66%，这并不能真实反映疾病或人口老龄化所带来的日渐增长的社会负担，可能是真正基于EBM相关证据的只有复方制剂。制药企业的使命就在于无论我们感觉有多良好，都要硬给我们扣上疾病的帽子。至于EBM中的各种筛检项目，则是像一台健康牌的联合收割机，源源不断的为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金。

临床研究中的腐败现象由价值数十亿美元的营销利润催生，药品行销已走入校园这片净土。相比之下，反对者的队伍要单薄的多，他们只能三三两两的贴贴抗议海报或者动动笔书写一些气愤的信息，总之没人愿意倾听反对者的喋喋不休。究竟有多少人在意科学研究是否沾染上了铜臭，有多少人在意那些充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的问卷调查的可信度，又有多少人在意统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验呢？

那些原本肩负着监管使命的医学专家已被贿赂蒙蔽了双眼，甚至是国家健康与护理优化研究所和Cochrane协作组织都不会拒绝存在利益冲突的研究者，甚至为其提前预留版面。在这些研究者和监管者的同流合污下，EBM现在已晚节不保。面对这些该怎么办？首先我们必需承认问题存在并去正视它们，研究重点应该放在那些未知的领域。我们应该更多的研究疾病的自然病程、非药物治疗手段、诊断标准的不足之处，同时严格规范利益冲突，重视药物的长期获益，鼓励反对和质疑的呼声。如果我们不尽快处理EBM的“蝼蚁之穴”，那么“千里之堤”的溃灭指日可待，我担心灾难的这一天可能在广受关注之前就早早到来。

来源：医脉通