如何从体制层面保护我们的医务人员？

北京协和医院妇产科在2013年给所有的主治医师和住院医师买了很多医学人文读物，其中一本是阿图·葛文德的《清单革命》。我特别喜爱这本书，读了很多遍。我到兵团医院挂职的第一周，给科里添置了20多种图书，其中一本就是《清单革命》。这本书的副标题是“如何持续、正确、安全地把事情做好”。作者是参与主持设计了手术核对制度的外科医师，由他来讲如何用制度建设降低并减少错误，非常有趣且生动。其中一节讲“人类错误的两大类型”，作者反思：我们到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？就像哲学家努力回答的一个问题是：我们为何会在实践过程中遭遇失败？对此他们提出两大类型的人类错误：第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们不分理解了世界的运行规律。第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。往往，或者说所有场合，“无能之错”是不被原谅的。有谁愿意自己的好腿被截肢了，又有谁愿意被误诊了癌症的诊断！但是事实是怎样的呢？

国外的研究发现，至少有30%的中风病人、45%的哮喘病人以及60%的肺炎病人没有得到妥善治疗。在我们妇产科领域，国外的数据显示，三分之一的卵巢癌患者居然没有得到正规的手术治疗！这种问题甚至不仅仅不局限于医学领域。但是就以医生而言，当他或她累死累活地忙完一天，尽心尽力地付出了所有的精力和经验后，却很沮丧地被通知：“你又犯错了！”我们不禁要问，医生可以不犯错误吗？

《清单革命》的作者认为，在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增，同样，人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。所有，在大多数技术含量很高的专业领域，对于失败的正确处理方法不是惩罚，而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多教训。从制度层面，作者提出编制“清单”以适用于繁杂庞大的系统性工作，比如说，手术。在此理念之下，诞生了目前风行全球的手术核对制度。

我刚来到兵团医院妇产科，有同事主张严格奖惩制度（实际上只有惩罚制度），将所谓的“责任”逐一“落实到人”，对直接的医护人员进行处理。对这样的观念，我不置可否。

严格的奖惩制度当然很重要，但如果没有系统性的培训支持制度，没有人性化的关怀干预措施，所谓惩罚，不过是推卸责任、转嫁矛盾而已。我从《清单革命》里面学习到，对于医疗这样复杂的系统工程，医疗管理者有责任制定有效的临床路径和指导方案，将医生和护理人员可以做的、需要做的事情制度化、规章化，从体制层面减少以致消除医疗风险、失误甚或事故，减少医生犯错的机会，保护我们的患者，保护我们的医护人员。这样的医院，这样的科室，才能留住人才、培育人才，才能消弭“无能之错”。如果没有全面的培训，没有系统的支持，没有健全有效的制度保证，把所有责任推到临床一线的医护人员身上，惩罚他们、羞辱他们，是非常下作无聊的行为。这样的医院，这样的科室，永远不会振作。

除了上述“清单革命“以外，我还提倡以下四种保障，更加全面地为医疗安全负责。

首长问责制：就是主任负责制。协和医院妇产科郎景和教授多次讲到，作为科主任，最重要的职责就是“担责任”。协和妇产科是一个很大的科室，郎大夫依然兢兢业业地为全科的同事担责任，令人非常感动。我们的科主任，也有义务和责任为全科的医疗安全负责，从而赢得科室的“民心”，在医疗纠纷中也会占据主动。

专业查房制：一个谋图发展、精益求精的科室不会拘泥于病历的琐碎格式和简单评判，而把绝大部分精力投入到专业建设和专业查房中去，推进基础培训，处理疑难杂症，一点一滴、一步一步把科室带领到最先进的队列中。专业查房，不仅是对各级医师的检验和考察，更是对科主任的激励和鞭策。

培训激励制：培训，是让员工熟悉医院和科室的路线“清单”，掌握基础理论、基础技能；激励，是鼓励员工严格遵循医院和科室的“清单”，以其全部的理论和技能执行医院和科室的临床路线，杜绝“无能之错”，最大化地服务患者和医疗。这样的同事，就是好同事，即使犯了“无知之错”，也要鼓舞和激励。如果不愿接受培训，或充分的培训后依然不能执行医院和科室的临床方案，即使暂时没有什么错误，以后也一定会威胁到整体的医疗安全，必须坚决禁止和严格教育。

多科会诊制：多科会诊适用于疑难杂症，以及那些有潜在医疗隐患的病例。多科会诊，群策群力，对于专科扩充见识、增大经验非常有益，还能无形中分散和分解医疗风险，有百利而无一害。

在我心目中，医生可以犯错误，但是健全人性的诊疗制度可以把我们的错误减少到最小，甚至不给我们犯错的机会。最后，请让我引用《英国医学杂志》上的题为“乡村医生（Country Doctor）”的配图和配诗。照片上这位大夫刚刚处理了一例难产的孕妇，可惜的是，孩子没有能够保住。

Ever tried, ever failed. No matter.

Try again, fail again. Fail better.

努力过，失败过。不要太在意。

再努力，再失败。下次败得没那么坏。

来源：新浪博客@乡村医生