降脂新指南ATP-4回答了哪些问题？

自从ATP-3于2001年公布后，在过去的12年来，我们一直在等待ATP-4的公布，而今期待已久的新指南ATP-4终于出炉了。2013年底，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合国家心、肺和血液研究所（NHLBI）发布了4个新的指南：胆固醇管理指南、风险评估指南、肥胖管理指南和生活方式管理指南。ACC和AHA作为指南制定者已经合作多年。据我所知，他们从1980年第一部指南就开始合作，并于1984年共同发布了起搏器指南，算起来他们在指南制定方面已经合作了30年。

1. 疑问和困惑

自2001年以来血脂领域进行了多项他汀类药物试验，如HPS试验、PROVE-IT试验、ASCOT试验、PROSPER试验、ALLHAT试验、TNT试验和IDEAL试验等。还有一些非他汀类药物试验，如2项烟酸的大型试验和2项贝特类药物的大型试验。此外，我们一直在期待依折麦布的试验结果。在血脂领域发生了很多事情，相关指南更是备受期待。作为一名社区医生，我一直在为患者做出最佳选择而努力，并等待相关指南指点迷津。

（1）关于风险评估

有几个困惑已久的问题，我一直在等待答案。指南解决了部分问题，但是，在某些地方，我还是会被困扰。血脂专家多次提出Framingham风险评估的问题，ATP-3中的建议低估了妇女和年轻患者的风险。我们是否可以继续使用ATP-3的建议呢？很多医生都使用过炎症标志物，尤其是C反应蛋白，来帮助评估中危患者。可是，C反应蛋白的作用是什么？有些人则比较青睐成像和钙化评分，或使用颈动脉内膜中层厚度或踝肱指数（ABI）进行评估；在心脏病相关会议的展览大厅，我总能看到血管张力计的展品。我是否应该使用上述评估方法，如何使用呢？当我们转向以患者为中心时，Framingham风险评估分数处于中等范围（10%-20%）的患者，其各自的偏好又起到了什么作用？难道这完全取决于他们或者是我们选择何种策略吗？

（2）关于剩余风险

二级预防中剩余风险的情况又是怎样？这是那些试图销售非他汀类药物企业的话题。这是一个需要考虑的合理问题，还是一个应当被忽略的问题？像烟酸、贝特类药物、依折麦布、胆汁酸螯合剂这些药物有什么作用（如果有的话）？这些都是我一直试图搞明白的问题，希望能够在相关新指南中得到答案。

（3）其他问题

其它问题包括女性、糖尿病患者和代谢综合征患者最佳治疗方法的问题。众所周知，他汀类药物在治疗慢性肾脏病方面数据不是很理想；几乎关于他汀类药物用于移植或艾滋病患者的数据。针对上述情况，我们应该如何处理？我们该怎样使用这两种新方法来治疗家族性高胆固醇血症（FH）？

2.新指南解决了哪些问题？

最终，我们走到了哪里？发生了那些变化？新指南变化很小，它不是一个广泛的纲要，而是侧重具体的问题，这对临床医生来说是件好事。他们试图只选择最好的试验，留下了很多的问题没有回答。

肥胖管理指南解决了5个问题，包括健康风险与肥胖的关系及如何根据BMI和体重计算该风险值，体重减少多少是有益的，等。其中一些问题得到了回答。指南解决了肥胖患者选择最佳饮食和减肥手术等问题。

我对胆固醇指南最感兴趣。指南中推荐了一些新方法，而我认为这可能会大幅度地改变医生和心脏病学专家实施一级预防的方式，指南试图确定4组他汀类药物治疗。首先，对有心脏病或卒中史的患者进行二级预防，这在新指南没有变化。其次，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过190 mg/dL的患者，是否患有家族性高胆固醇血症（FH），是新指南中更新的概念。另外两组是：年龄在40-75岁，LDL-C为70-189 mg/dL的糖尿病患者；基于新的风险评估算法，10年风险率＞7.5%的患者。

指南推出了高强度、中等强度和低强度他汀治疗概念；指南建议对这4组患者进行高度和中等强度他汀类药物治疗。在我刚提到的4组患者中，前两组推荐高强度他汀类药物治疗，后两者则推荐中等强度的他汀类药物治疗。高强度的定义是，使LDL-C降低达到50％以上对应的药物剂量。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是两种最有效的他汀类药物，剂量排名位列前两位；除最低剂量的他汀类老药外，中等强度的他汀类药物几乎包含所有的他汀类药物。所以，如阿托伐他汀10或20mg、瑞舒伐他汀5或10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40-80mg、洛伐他汀40mg，都为中等强度的他汀类药物。

指南制定了一种新的风险评估计算方法，可以在ACC的americanheart.org网站直接使用，也可以下载该计算器。很快，智能手机APP将问世，这样我们就可以很方便的进入数据库了。我们希望，该评估方法被整合到电子病历中。指南中推出定量风险概念，你可以告诉你的病人，“您的风险值为7.8%”。他们正试图延续ATP-3的概念对治疗与患者绝对风险进行匹配。

对于20-79岁的患者，每4-6年进行一级预防评估是合理的。这些都是胆固醇治疗指南中的亮点。

中等风险的切点为家族史、小于55周岁的男性或小于65岁女性直系亲属，这与我们过去的指南有所不同。C反应蛋白为界值为2mg/L，钙化评分界值为300Agatston，ABI指数界值为0.9。

对LDL-C高于190mg/dL的患者，实施高强度他汀类药物二级预防，如果该患者大于75岁，则实施中等强度治疗。这与我平时临床实践不太一样。

对于糖尿病患者，只需实施二级预防指南；实际上我们使用的是风险计算器，当患者风险＞7.5%时实施高强度他汀类治疗；否则，接受中等强度治疗。40-75岁患者，如果风险大于7.5%，则使用中等-高强度的他汀类实施一级预防。

我们即将改变全部中等-高强度他汀治疗方式。根据建议，我们将不再使用LDL-C目标值。对于收缩性心力衰竭患者或血液透析患者，指南并未提及。这并不是说他们不推荐，只是不作任何建议而已。

摘译自：Seth Bilazarian. Guidelines Update ATP-4 -- Finally! medscape. November 13, 2013.