张宇清：2013年AHA/ACC/CDC有效控制高血压的科学建议解读

1 建议的背景

AHA、ACC、CDC虽然各自的疾病防控计划不同，但都提出了2020年以前要大幅度降低心脑血管疾病死亡率，为达到这一目标，高血压的有效控制至关重要。目前，美国高血压患者的治疗率为74.9%，控制率为52.5%。而在那些血压未能有效控制的患者中，89.4%的患者不缺乏医疗保障，85.2%的患者有医疗保险，而且目前的降压治疗手段也是有效的，分析认为，目前高血压控制率不满意的原因涉及高血压防控的多个方面，即患者、患者家庭、医务工作者和整体医疗保障体系方面都存在不足，因此不能达到治疗人群的血压控制率为90%的理想目标。制定该建议的主要目的是希望通过多方面的合作，进一步提高高血压的治疗率和控制率。

2 建议的要点

（1）强调目前美国高血压的防控目标是进一步提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，为有效提高治疗控制率，提出了以证据为基础的治疗路径，实现标准化的治疗干预措施。同时需要多方面的团队合作。

（2）建议的提出是对现有指南的支持，建议的路径也是对指南建议的补充，为医务工作者提供改善高血压治疗与控制的工具。

（3）血压控制目标：强调大多数患者血压＜140/90 mmHg；对于非洲裔美国人、老年人、左心室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者，更低的血压目标值可能更加合适。

（4）治疗方面应改善生活方式（表1），药物治疗方面建议以噻嗪类利尿剂为基础治疗药物，如果血压不达标，建议增加药物剂量或加用一种其他类的降压药物，如果仍不能达标，医生应观察患者的依从性，进行自我血压监测，筛查继发性高血压，专科医生参与（图1）

（5）强调该建议的治疗路径仅是现有众多路径中的一种，任何基于证据的治疗路径和方案都是有效的，也鼓励各医疗单位以证据为基础，制定开发相应的治疗路径。

（6）提出制定治疗路径的基本原则：简单易行，可根据今后研究进展加以更新，应考虑患者的积极参与，诊治措施应考虑费用支出，相关信息电子化以及便于医疗保健团队有效实施。

（7）特别强调，建议的提出绝非是替代医生自己的临床判断。

3 建议的启示

此次科学建议的提出主要目的是改善高血压的治疗率和控制率，主要方法是通过建立简单且有效的临床路径和加强团队合作，共同促进上述目标的实现。从建议提出的临床路径上看，虽然建议的内容略有改变，但仍然遵循了美国现有的指南原则，即JNC 7，因此本建议并不应被看成是一部新的指南。作者也指出，这些建议是基于现有的研究证据而提出的。我们可以看出建议仍然沿用了JNC 7中以噻嗪类利尿剂作为大多数高血压患者主要的治疗药物的建议，强调根据强适应证选择适合的降压药物（表2），这部分内容也与JNC 7的内容相似。与JNC 7的建议中有所区别的内容涉及以下几个方面：（1）血压控制目标：针对高危患者，虽然指出此类患者血压目标应该更低，但未再提出＜130/80mmHg具体的血压目标值。（2）联合用药：未再推荐噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂的联合治疗方案。（3）改善生活方式：主要遵循2013年AHA/ACC改善生活方式降低心血管风险的指南原则。与此建议不同，2013年12月18日刚刚独立发表的JNC 8则强调基于证据，60岁以上的老年高血压患者血压目标是＜150/90 mmHg，糖尿病和慢性肾脏病患者的血压目标是＜140/90 mmHg，推荐4大类抗高血压药物作为初始治疗药物的选择，未再推荐β受体阻滞剂，同时强调基于证据，未突出推荐在血压较高的患者中首选联合治疗的方案。从以上几点可以看出，虽然遵循现有高血压指南的基本原则，但建议的制定者还是根据现有的研究证据对相关重点推荐的内容进行了适当调整。其中涉及的血压控制目标问题，文中也指出，相关的研究正在进行中，如SPRINT研究，这也是目前高血压领域讨论的热点，虽然2013年欧洲高血压指南对此进行了详细阐述，但相关证据缺乏，确是不争的事实。

我们应充分认识到，任何防治策略的制定，都不单纯是医学本身的问题，尤其对于高血压的防控更是涉及多方重要领域，必须结合当地经济和文化背景细致地分析。我国目前医疗资源和经济水平发展差异性很大，这也决定了在我国不能采取均一化的防控策略。2013年AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议的提出，使我们充分认识到，即使在美国这样高度发达的经济体中，高血压的防控也仍然任重道远，建议中“加强多方面合作，完善体系建设”更是我们应该采取的合理策略。建议中的临床路径模板给予我们的重要启示是针对高血压的基层防治，我们也应该采取简单、易行和基于证据的有效策略，而这也正是我国高血压研究和防治工作者今后应尽之责。

表1 2013年有效控制高血压的科学建议：改善生活方式

表2 2013年有效控制高血压的科学建议：降压药物的选择

图1 2013年有效控制高血压的科学建议：降压治疗流程图