COURAGE亚组研究：解剖学负荷预测结果优于缺血负荷

研究要点：

◎ 解剖学负荷对于采用最佳药物治疗（有或无血运重建治疗）的稳定性冠心病患者是一个良好的预测结果，而非缺血性负荷。

◎ 但是除药物治疗外，无论危险分层措施单独或组合使用均有助于确定哪些病人将会从经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）中获益。

COURAGE亚组研究：在稳定型冠心病中解剖学负荷预测结果优于缺血负荷

根据最近发表于JACC的一项COURAGE亚组研究显示，解剖学负荷对于采用最佳药物治疗（有或无血运重建治疗）的稳定型冠心病患者是一个良好的预测结果，而非缺血性负荷。

首席研究员G.B.约翰•曼奇尼博士指出，在这些患者中使用各种药物治疗和血管形成术，结果显示缺血基线水平并不能预测的风险，而低射血分数或冠状动脉疾病的量在整个试验中该作用未间断。

但是除药物治疗外，无论危险分层措施单独或组合使用均有助于确定哪些病人将会从经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）中获益。

PCI获益问题

最初的COURAGE试验中，接受血管造影后的2287例心肌缺血和CAD患者被随机分配到最佳药物治疗（OMT）联合PCI组和单独最佳药物治疗（OMT）组。令人惊讶的是，随访半年内发现添加PCI到医疗管理，在减少死亡危险、心肌梗死（MI ）或其他主要心血管事件方面未超过4例。

Mancini指出，几乎从2007年该研究发布日起，研究者们就一直在努力确定一个可从早期选修血管成形术中明显获益的冠心病患者亚组，但从未成功。但是，我们做的只是一个一系列的研究，该研究再一次显示我们还没有发现这类患者。

然而，本次研究的主要目标是确定冠心病患者解剖负荷和缺血性负荷的相对效用，以预测死亡等重大事件。

该研究包括313例OMT联合PCI治疗和308例单独OMT治疗。所有患者均采用定量核单光子发射计算机断层显像（SPECT ）来衡量缺血性负荷和血管造影基线测量左室射血分数（LVEF ）。

研究者指出，多因素Logistic分析是为了确定死亡、心肌梗死或非ST段抬高急性冠脉综合征的独立预测因素。其中射血分数是为了说明不可逆的心肌损伤和不可逆的缺血的作用，否则会混淆核断层显像和血管造影评估的解释。

射血分数—解剖负荷预测死亡

平均随访4.6年，亚组研究中621名患者有185例事件发生（全部事件发生率30.3 ％）。在非调整和调整这两种回归模型中，解剖负荷和左室射血分数对死亡、心肌梗死和非ST段抬高急性冠脉综合征的预测一致，而缺血负荷和治疗却显示不一致。

在预测临床结果时解剖负荷和缺血负荷之间存在一个边缘效应(P=0.03)，但是在治疗策略上无论是解剖还是缺血都未能预测结果。

研究者指出，该结果与2012年的亚组研究（COURAGE试验包括1,400 名患者）及外科治疗缺血性心力衰竭试验（STICH中患者LVEF严重降低）分析结果均一致。这两项分析显示，缺血程度对结果预测效果不佳，且与治疗效果不相关。

同样地，一项有关2型糖尿病旁路血管成形术血运重建（ BARI 2D试验）的核亚组研究发现，射血分数可预测严重事件的发生，而缺血负荷无此作用。

讨论中，心脏病专家Spencer B. King III博士（埃默里大学医学院，亚特兰大）指出，由曼奇尼和他的同事领导的这项研究为正在进行的ISCHEMIA国际研究产生了影响。这项研究的主要目的是确定如何最好地管理稳定型缺血性心脏疾病。我认为上述发现对ISCHEMIA 试验既是好消息也是坏消息。

好消息

他指出，与COURAGE研究中患者相比，ISCHEMIA试验中患者有更大的解剖负荷，所以他们更有可能从血运重建中获益。

坏消息

另一方面，因为在合格试验中不存在解剖负荷，所以一些有最大预测风险事件的患者就可能被排除在外。具有广泛缺血及较少解剖负荷的患者可能被包括在内。

试验之外，上述发现提出了有关稳定型缺血性心脏疾病调查运算法则的重要问题。

应该在缺血无创评估风险分数较高的患者中限制血管造影，还是考虑部分使用？在这些患者中电脑断层造影未来的作用是什么？King指出，COURAGE亚组研究，提出一种可能性，即解剖负荷在预测心血管事件方面有时可能优于缺血负荷。

编译自：Salynn Boyles. Anatomic Burden Predicts Outcome in Stable CAD. Published: Jan 17, 2014.