双方专家对新血脂指南若即若离

2013年 ACC/AHA新血脂指南的发布距今已有数月，然而反馈也开始慢慢浮现，并且医生开始结合这些建议付诸于临床实践。

该指南由美国心脏病学会和美国心脏病协会联合国家心脏、肺和血液研究所共同发布，且与以往指南大相径庭，最引人注目的是他们将放弃低密度脂蛋白胆固醇目标值。以往，医生在治疗心血管疾病患者时，建议LDL-胆固醇目标值低于100 mg/ dL或小于70 mg/dL。专家们就此有着不同意见并展开了争论。

据heartwire 报道，专家小组表示根本就没有随机对照临床试验证据支持目标值治疗。结果，新指南在动脉粥样硬化心血管疾病的一级和二级预防中，未建议具体LDL胆固醇或非HDL目标值。

加速心血管疾病进程

Stanley Hazen博士（Cleveland医院）1月8日在 Cleveland Clinic Journal of Medicine发表评论指出，新指南只使用临床数据是其局限性而非优势。

Hazen指出，与以往指南相比，该指南严格强调了他汀类药物的治疗而放弃了LDL-胆固醇指标，但它似乎完全忽视了疾病的进程。较高的LDL-胆固醇加速疾病进程。“治疗胆固醇是为了防止心血管疾病”，而忽略这一科学事实非常不合逻辑。

新指南“对心血管预防开倒车”，可能过度治疗年龄较大的高危患者，而对年轻但终生心血管风险高危的患者治疗不足。

重大变化

新指南重要内容是废除了LDL-C目标值。James de Lemos博士（得克萨斯大学西南医学中心，达拉斯）认为社区医生在使用指南方面还存在一些犹豫，主要是由于疾病治疗的路径发生了重大变化。另一方面，对于心脏病专家来说，集中关注4类特殊人群的改变并不是很明显，这是因为临床上这些患者很常见。此外，Lemos认为根据风险分级重点关注高危患者及其治疗比较合理，但仍应测量LDL-C水平，为治疗提供一些参考。

AHA主席Mariel Jessup博士（Pennsylvania）则表示，新指南一经发布，他的同事们便将其实施临床，并使用新的计算器进行风险评估。新指南并未忽略来自观察性或流行病学研究的数据。大多数临床医生正在适应指南的改变。尽管他们能够理解取消LDL目标值的做法，但使用该数值作为评价工具仍是习惯。

Roger Blumental博士（Johns Hopkins Ciccarone预防心脏病学中心）预测，在不远的将来，LDL治疗目标会回归。CETP抑制剂和PCSK-9抑制剂等药物和他汀联用的试验取得阳性结果后，指南会回归原有模式。

他指出，有关非诺贝特的ACCORD研究在低LDL-胆固醇和高甘油三酯水平患者中分界线并不明显。除了贝特类，还有以支持“较低的就是更好”假说的血管造影研究。

新型风险计算器之忧

Rita Redberg博士（California大学）认为最新指南中的风险计算公式存在问题，尤其是高估了老年患者的风险。Rita Redberg博士还指出其还未在临床上实施该指南，因为他认为新指南不一定可使他的患者最大获益。

新指南刚公布时，Paul Ridker和Nancy Cook博士（Brigham妇女医院）将其应用于WHS、PHS、WHI-OS等研究，认为其高估风险75%～150%。Sekar Kathiresan博士（Brigham妇女医院）则表示，新的公式和Framingham危险评分相比增加了样本人群，包括了不同种族和地区数据，更加合理。

Lemos医生指出，新指南备受争议部分仍是初级预防人群。鉴于风险计算器之争议，有人建议不需要他汀类药物的患者将接受治疗。尽管如此，风险计算器这个概念并无缺陷。因此，他怀疑医生可能会继续使用风险计算器，直到进一步研究和质疑出现。

Jessup注意到，研究者通过在不同类群患者中进行测试进一步预测风险计算器的能力以及其如何运作。而一般情况下，计算器表现不错。

计算器有助之力

Sekar Kathiresan医生（布里格姆和妇女医院，马萨诸塞州波士顿）指出，在过去的20年里，医生临床上使用的Framingham风险评分采样量只有几千人，而新的风险方程式增加了采样数量，包括不同种族并从多个地区衍生，尽管如此它并不完美。

Blumenthal提出了类似建议，对于评估妇女和非裔美国人风险，风险计算器是一个更好的方法。鉴于风险计算器可能高估风险，他扩大了中等风险定义，这样一来，即使风险计算器有高估，他们还有一定的回旋余地。

而Kathiresan指出，由于医生临床习惯，LDL-胆固醇目标值被接受还需要一段时间。他认为，新指南最大改变乃是，将注意力从药物治疗转移到实验室测试以及可以降低疾病风险的药物证明上。鉴于投入大量试验和资金以评估特定药物是否可降低临床疾病风险，Kathiresan完全支持将新重点放在他汀类药物上，而不是普通降脂药。

编译自：Michael O'Riordan. Love 'Em or Leave 'Em: Experts on Both Sides Debate the New Lipid Guidelines. Heartwire. January 20, 2014