去肾交感神经术试验失败的五点启迪

又到了心脏病学自我剖析的时刻了，有时候负面消息反而会带来新的启迪。曾经轰动一时的去肾交感神经术如今已失宠而被打入冷宫。

以数以百万的高血压患者作为赌注，去肾交感神经术曾因操作易行和安全有效赚得盆满钵满。曾经的数据看起来是那么的激动人心。在患者、心内科医生以及医疗器械生产厂商的眼里，希望触手可及。电生理专家和介入专家也为了潜藏的巨大经济利益而给予去肾交感神经术足够重视。

然而，随之而来的是，美敦力公司召开新闻发布会宣布该公司关于去肾交感神经术的重磅研究SYMPLICITY HTN-3未能达到“治疗6个月时血压下降”这一主要疗效终点，换句话说，与假手术对照组相比，去肾交感神经术术组患者的血压并未显著降低。这个消息令人震惊，在我看来，SYMPICITY HTN-3研究失败足以登上2014年的头条新闻。

《heartwire》记者Mike O'Riordan用大量篇幅报道了这一研究结果。值得注意的是完整的试验数据尚未公布，因此仅仅因为一场新闻发布会就否定神经调节在治疗高血压上的可行性未免有些太过武断。可能详细的试验数据中还有大量有价值的信息。此外，去肾交感神经术使用的技术设备与操作方法对试验结果也有一定影响。不同公司的技术设备在治疗效果上存在差异，SYMPLICITY HTN-3研究使用的只是众多技术方法中的其中一种。

尽管质疑的声音很多，但研究结果是残酷的，美敦力公司与St Jude Medical公司已停止了正在进行的去肾交感神经术的相关试验。

我认为去肾交感神经术带给我们以下五点启迪。

启迪1：完美到几近失真就是假

来自美国洛杉矶Cedars-Sinai医学中心的著名心脏病学家Sanjay Kaul指出，脱离实际的说法不仅仅出现在体育运动中，它同样适用于科学研究。

仅仅在一些非对照、非盲法的研究中表现为疗效显著并不具备说服力，因为在严格的随机对照试验中相同的结果很少重现。这便是SYMPLICITY HTN-3研究带给我们的最大教训。如果有研究数据完美到几近失真，那么它们八成都不是真的！在我们尚未终结这一技术手段之前它就已自曝其短了。我们首先需要严格分析相关数据，如果去肾交感神经术组与假手术组的降压疗效并无显著差别，那么去肾交感神经术将前途渺茫。

启迪2：大肆宣传会蒙蔽我们的双眼

SYMPLICITY HTN 2研究结果于2012年底公布之后，美国心脏协会（AHA）发表相关评述为其进行了不遗余力的宣传。正如Lisa Nainggolan在《heartwire》中所报道的，AHA对于去肾交感神经术的评价有些过于夸张了。评述中还引用了澳大利亚墨尔本Baker IDI心脏与糖尿病研究所知名学者Murray Esler博士的观点称，“研究将很快证实这种技术手段能否治疗轻度高血压，并且在未服药的情况下血压能否长期达标，随着血压水平的下降，心脏事件和脑卒中的发病率可降低40％以上。”

群众的眼睛是雪亮的，但上述观点仍然给我们造成了这种印象：轻度高血压（以及相关心血管事件的预后）总有一天能够被征服和治愈，“犯罪神经”能够被消融阻断，仅通过一种简单手段就能同时将可疑病变和严重病变一举歼灭。

在对去肾交感神经术的大肆宣传上AHA并不是孤军奋战，美国心脏病学会（ACC）也将其列为2014年心血管领域重大事件的榜首。去肾交感神经术成为过去两年各大心血管会议上与会者讨论的热点话题之一。各种铺天盖地的宣传也让欧洲的监管机构颇为心动，多种去肾交感神经术的技术设备得到欧盟CE批准并开始进军欧洲市场。

启迪3：一切从简固然好，但前提是生活方式无需改善

多数临床医生都曾经接诊过这样的病人：他们体型偏瘦且身体结实，经常出现心动过速，有时面部潮红，该类患者尽管服用四联降压药并同时辅以睡眠呼吸暂停的相关治疗但血压仍未达标。每个临床医生应该都知道这种交感神经敏感性过高者仅占高血压患者的很小一部分。

认真思索高血压背后的真相可以使人头脑清醒，目前被普遍接受的观点认为，高血压是一种不良生活方式长期作用而引发的获得性疾病。治疗高血压需要多管齐下，其中一点就要求患者本人积极改善生活方式，如果治疗目标是长期预后，而不仅仅是血压计上几个波动的数字，那么仅仅依赖药物或者手术显然无法达到预期目标。改善生活方式只需做到以下几点：准备一双运动鞋、坚持锻炼、调整膳食结构以及重视睡眠质量，这些基本的东西才是降压治疗的核心所在，其实并不像自主神经系统消融手术那般复杂。

去肾交感神经术以及肾动脉支架置入术、非他汀类降脂药、鱼油、复合维生素等的失败均说明了这样一个道理：若想心脏健康，求医不如求己。如果我们能将一些简单的事实规范成文并牢记心中，那么在心血管疾病的防治上定能取得长足的进步。

启迪4：趋利避害原则

如果我们从临床医生口中听到说主要的治疗手段是烧灼掉正常的心肌细胞，显然会认为这很荒谬。但去神经术的本质与之类似，难道就因为交感神经参与了高血压的发病机制，我们就要将正常的神经组织加以破坏么？

可能有人会提到房室结消融加永久起搏器治疗这个成功的案例，它的原理和去肾交感神经术类似，对于房颤伴心室率过快的患者，采取上述治疗方案操作简单易行而且安全有效，对于具备适应症的房颤患者给予人为阻断房室结并植入永久起搏器的姑息性治疗，请注意关键词是“具备适应症”和“姑息性治疗”。

我们不能否认消融术本身是存在一定缺陷的，这种破坏过程是永不可逆的，因为细胞组织的正常生理结构和功能都被破坏了。自主神经系统调节功能的永久性丧失可不像仅仅切了个胆囊或者阑尾那么简单，想想其中的生物学效应吧，一种药物（或一种术式）在实现疗效（降低血压）的同时必定会对机体产生一系列复杂的生理影响。即便去肾交感神经术能够有效降低血压，难度这就等同于心血管事件的预后会大大改善么？或者说权衡之后的结果是利大于弊？

启迪5：警惕干预偏倚

当遇到紧急情况时，比如一名高血压患者病情危重，训练有素的医务人员肯定会立刻组织抢救，但医生毕竟不是计算机或机器人，他们通常会根据一些先入为主的理念或者个人经验实施治疗，这就是所谓的“偏倚”。

当临床医生使用射频电流对组织进行永久性破坏时，如果能够换个角度审视这个过程，或许可以看到更深层面的东西，想必已经有一些理智人士已经发现医生做出的很多临床决策其实都存在一定程度的选择偏倚和信息偏倚，这种与生俱来的干预偏倚是很难避免的。

所谓的哲学思维同样适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的护理、创伤以及普通外科手术，病情评估、临床决策和干预实施都是急危重症者诊疗的重要环节。当然慢性病的治疗又是另外一回事了，像高血压、肥胖、房颤等获得性疾病并不是单一治疗手段就能够将其治愈的。

事实上，很多慢性病患者发现自己接受相关治疗所带来的风险并不比疾病本身少，比如治疗房颤的抗心律失常药、治疗关节炎的非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及治疗肥胖的芬氟拉明/苯丁胺，类似的例子举不胜举，受害者的名单可是有厚厚一沓呢。

参与过射频消融术治疗心律失常的医生对于干预偏倚带来的教训感触颇深，他们现在已经能够降低部分消融术的相关偏倚了。而临床工作中，医务人员应尽量将上述两种偏倚降至最低。

总 结

去肾交感神经术作为一种较新的技术手段，其有效性还有待进一步的研究证实。临床中确实有一小部分患者因此获益，但去肾交感神经术在高血压治疗中扮演的角色与其说是“全垒打”，倒不如说是“牺牲短打”。这并不奇怪，在慢性病的治疗中，如果患者不能改善不良生活方式，那么临床医生也爱莫能助。

编译自：John Mandrola. Five Lessons to Be Learned From the Fall of Renal Denervation. medscape. January 14,2014