【Lancet】点评乳腺癌局部复发实施辅助化疗

乳腺癌孤立的局部复发患者有向远端转移的高风险，并容易因癌症导致死亡（J Clin Oncol 2006 May 1）。在临床试验中的主要目标是治愈性治疗，其中包括根治性手术，联合或者不联合补充性放疗。靶向性位置包括同侧保留的乳腺软组织，胸腔，乳房切除瘢痕或皮肤，同侧腋窝淋巴病灶，同侧腋窝淋巴结外软组织，或者同侧内乳区。辅助化疗降低了原发乳腺癌复发风险，因此辅助化疗应该也可以降低完全切除的乳腺癌局部复发患者的复发风险。然而，很少有随机试验在这种情况下研究辅助化疗的疗效。

遗憾的是，包括EORTC，及德国（GBSG-6）和法国（PACS 03/0003）协作小组在内的一些随机试验，由于较低的包容率，在累计完成之前，已经提早的结束了试验。尽管在这种临床情况下也没有使用化疗的证据，肿瘤学家可能不赞同将复发高风险的患者随机分配到不实施化疗组。

已经克服招募受试者问题的CALOR试验，是第一个对复发高风险患者提供进行化疗证据的随机试验。Stefan Aebi和同事们在《Lancet Oncology》期刊上提出CALOR试验是一项具有临床意义的研究。该项试验设计简单实用，根据临床医生的用药习惯，联合外科手术，放疗，和化疗。患者被随机分配为辅助化疗组或者不进行辅助化疗组（只进行随访）。尽管如此，招募受试者仍然具有挑战性，研究人员的应变能力值得赞扬。最初需要的样本规模近1000例，但是后来被修订为276例，同时该项研究经历差不多7.5年的招募后最终入组162例。

资讯详情：【Lancet】辅助化疗是否应推荐给乳腺癌局部区域复发患者？

从如此低样本量的研究中得出结论的资格是值得怀疑的。然而，该项试验的指导委员会巧妙的将最初统计计划修改为一项单一的，最终时间导向的分析。此项修订是较治疗组完成任何数据分析之前进行的，因此该修订不偏倚治疗差异。根据这项协议的修订，该项最终分析保留0.05α。尽管样本规模降低，该项分析的价值是不可否认的，并且所观察到疗效的幅度是非常大的并具有统计学意义。

Aebi和同事们得出这样的结论，辅助化疗应该推荐给局部复发完全切除的乳腺癌患者，尤其是当复发的肿瘤是雌激素受体阴性。这一结论强调了雌激素受体阴性患者复发的明显受益；然而，这一结果在整体人群中解释可能具有局限性。至于整体结论的不确定性是由于雌激素受体状态和治疗效果（P=0.046）之间的一个略有显著的相互作用试验，这一试验表明根据雌激素受体状态治疗效果具有异质性。

关于某项显著的相互作用存在的总体结果的报告是具有争议的，因此，这两个亚组的结果报道和解释可能分别的成为一个有价值的替代（N Engl J Med 2007 Nov 22）。总存活率看上去似乎很大一部分是由雌激素受体阴性亚组的驱动，但是相互作用的试验只是建议——而不是证明——化疗的受益很可能是对较多的雌激素受体阴性亚组而非其余人群，同时鉴于样本量太小，事件数太少，来宣称化疗对雌激素受体阳性组没有受益。

当观察到的相互作用有利弊（N Engl J Med 2006 Apr 20）时，只从总体结果得出结论而不是考虑亚组分析。Aebi和同事们的结论，基于CALOR试验的整体结果，后续的试验想要将患者分配到不化疗组是不可能的。但是，化疗是否给雌激素受体阳性患者的复发带来受益仍然不明确。给局部复发患者使用辅助化疗的是否应该遵循像早期乳腺癌进行辅助指示的相同的法则？在这种情况下，基因图谱的使用可能会引起兴趣。进一步信息可以从一项回顾性研究中获得，该研究会利用此项前瞻性试验中雌激素受体阳性肿瘤患者亚组的基因图谱。这样的结果可以有助于确定从试验中接受辅助化疗受益的可能性，同时会提高CALOR试验的结论。

编译自：Adjuvant chemotherapy for local relapse breast cancer，Lancet Oncol 2014，Comment，January16，2014