I型肱骨头骨折后遗症期行解剖型肩关节假体置换效果良好

随着老龄化的加剧，目前老年人的肱骨头骨折发生率越来越高，而肱骨头四部分骨折的治疗仍是临床难点。肱骨头手术或非手术后均有较高概率出现骨折后遗症，后遗症按临床表现可分为四型：I型，创伤后的肱骨头塌陷，或骨坏死，或创伤后盂肱关节骨关节炎；II型，慢性绞索性关节脱位或骨折脱位；III型，外科颈骨折不愈合；IV型，严重的结节骨折急性愈合。

其中I，II型继发于关节囊内的肱骨头骨折，III，IV型则继发于关节外骨折。上述创伤后遗症的出现往往严重影响患者肩关节的功能，全肩关节置换或半肩关节置换成为一个选择，当时临床研究发现全肩或半肩置换术的效果不一。为此，来自法国的学者近期就肱骨头骨折后遗症I型的患者行解剖型肩关节置换术后的临床和影像学结果进行了随访研究。

研究纳入标准为：1.置入全肩或半肩假体时肱骨大结节部位未行截骨术；2.肱骨置入假体的长短无特别要求；3.在进行全肩置换时使用全聚乙烯盂假体；4.至少有2年以上的随访，若患者有其他类型的骨折后遗症，或存在大、小结节骨折不愈合，或有肩关节部位感染，或术前肩关节部位有神经功能障碍，或肩关节盂置换假体为金属构造，肩关节置换术后翻修等情况则不纳入研究。共纳入55例符合条件的肱骨头骨折后遗症I型的患者。

共52例患者接受了术前CT及MRI检查，19例患者为一部分骨折；7例二部分，2例三部分，22例四部分。评估患者的骨坏死范围，肩胛盂部位损伤程度，肩袖肌肉内脂肪浸润程度等。约56%（31/52）的患者出现了创伤后骨坏死，据Cruess等建立的评级体系，8例3期，16例4期，7例5期；肩胛盂Walch分级，44例A型，8例B型；Goutallier脂肪退变指数（global fatty degeneration index GFDI）8例<1，25例>1，其余患者未获得相关数据。

有80%（44/55）患者接受了全肩置换，20%患者接受了半肩置换，根据患者的肱骨头骨化程度选择相应肱骨假体的长度，标准柄36个，短柄8个，低轮廓骨折假体11个。

术后患者制动4-6周，手术结束后第一天即进行上肢的摆动锻炼。4周后开始进行被动的肩关节运动和物理治疗。而主动运动，肌肉力量训练等时间则视患者恢复情况而定。

患者术后的评估指标包括：肩关节各个方向上的运动功能及幅度，肩关节运动时疼痛评分，constant分数，客观肩关节估值（Subjective shoulder value,SSV）等，评估时间点为术后6周，6月，12月，其后每年一次。

研究结果

功能预后：55例患者的肩关节主动运动功能和所有Constant评分均得到了显著改善。疼痛评分由术前的6.7下降为术后的1.2。

并发症，再手术率，翻修（表2）：5%（3/55）患者出现术中肱骨骨折，均为近端肱骨有畸形的患者（2例内翻，1例外翻）。7%的（4/55）患者出现并发症，包括2例短暂臂丛神经损伤，术后6月均恢复；1例肱二头肌腱炎疼痛，1例术后肩关节僵硬。2例患者出现肩胛盂磨损，而进行了再手术。

肩关节功能预后的相关因素：肱骨近端存在骨折愈合后畸形及肩袖肌肉的脂肪浸润。研究者总结：本研究表明解剖型肩关节置换术可以达到较好的功能预后，肱骨近端的外翻畸形和影像学上肩袖肌肉部位出现脂肪浸润等会造成肩关节置换术后功能效果变差，在这类患者中使用反向关节置换更合适。

文献来源：J Bone Joint Surg Am 2012 Dec 94 23 :2186-94