谈初始降压药物的“变”与“不变”

河北省人民医院 郭艺芳

美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理指南》（以下简称“美国新指南”），一经面世便受到众多专家关注，其中关于一线降压药物的推荐意见显然是广大临床医生感兴趣的内容之一。指南对哪些用药做了调整，又有哪些药物地位岿然不动？

一、初始用什么

无论是JNC7报告还是欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）2013年《高血压管理指南》都认为，5类常用降压药[噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）及β受体阻滞剂（BB）]均可用于高血压初始和维持治疗，我国现行高血压防治指南亦如此建议。然而，美国新指南仅将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB及CCB作为一线药物，不再建议BB用于初始治疗。该指南建议，非黑人高血压患者首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB，糖尿病患者亦如此；黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂或CCB；慢性肾脏病（CKD）患者（无论是否伴糖尿病）首选ACEI或ARB。

众所周知，美国新指南最主要特点是更重视高质量随机对照研究（RCT）证据。指南在制定过程中对所采信的证据做了更严格要求。正是这一基本原则使该指南的多项推荐意见与JNC7报告或目前其他指南有所不同，在一线降压药物选择方面就是如此。除美国新指南外，2013年还有另外三部重要指南颁布，关于一线降压药物的推荐各不相同：ESH/ESC《高血压管理指南》认为，包括BB在内的5类常用降压药均可作为一线用药；美国心脏学会/美国心脏病学会/国家疾病预防控制中心（AHA/ACC/CDC）《高血压治疗科学建议》则继续突出噻嗪类利尿剂的特殊地位，其适用于所有高血压患者初始治疗，BB未被推荐为一线药物；而美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）《社区高血压管理临床实践指南》则根据患者年龄确定首选降压药物（对非黑人患者，＜60岁首选ACEI或ARB，≥60岁首选噻嗪类利尿剂或CCB），未建议BB用于一线治疗。上述文件建议均有其合理性，但从遵循证据角度而言，美国新指南对一线降压药物的建议更严谨。

二、变化有哪些

1.β受体阻滞剂：在争议中退出一线

美国新指南将BB“剔除”出一线降压药物行列，不建议用于初始治疗，这是本次修定中值得关注的变化之一。其主要依据来自LIFE研究：BB治疗组主要复合终点事件发生率显著高于ARB治疗组（主要由卒中事件增多驱动）。

近年来，BB在降压治疗中的地位一直存在争议。林霍尔姆（Lindholm）等的一项荟萃分析显示，BB在预防心脏性猝死方面不优于其他任何降压药物，但在预防卒中方面却显著劣于其他药物：BB治疗组发生卒中的相对危险较其他药物治疗组升高16%，其中阿替洛尔治疗组的卒中风险升高最显著（26%），对其他种类BB，由于样本例数过少未能得出肯定性结论；与其他药物相比，BB治疗组的全因死亡率也有增高趋势，但心肌梗死发生率未升高；有7项研究显示，服用BB者发生卒中的相对危险较应用安慰剂（或非降压药物）者升高19%。作者指出，虽然不能认为BB治疗原发性高血压无效，但其效果显然并非最佳。此后布拉德利（Bradley）的一项荟萃分析也得到类似结论：与安慰剂相比，BB不能显著降低冠心病事件发生率及心血管死亡率；其预防卒中的效果劣于CCB与ACEI或ARB，预防全部心血管事件的作用劣于CCB。

基于对现有高质量临床研究证据的全面考虑，JNC8专家组认为现有证据不足以支持继续将BB作为一线降压药物。美国新指南同时指出，虽然BB还包括其他数种作用特点不尽相同的药物，例如同时阻断α和β受体的卡维地洛、具有血管扩张作用的奈必洛尔，但由于缺乏足够证据证明其与其他4类药物具有同样有效的降压和靶器官保护作用，因此亦未被推荐用于高血压初始治疗。

2.糖尿病患者：选用利尿剂和CCB顾虑消除

美国新指南对初始药物治疗建议的另一变化是，4类药物（噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB、CCB）均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗。多年来，由于许多学者认为ACEI或ARB可能会对糖代谢产生有益影响，多部指南建议其作为糖尿病患者的首选降压药物。但JNC8专家组深入分析现有证据后认为，尽管ACEI和ARB可能对糖尿病患者的血糖调节具有潜在的有益作用，但尚无证据表明这2类药物与噻嗪类利尿剂和CCB相比可带来更多临床获益，因此美国新指南并不认为糖尿病患者首选ACEI或ARB治疗的临床疗效明显优于另外2类药物。

须指出的是，美国新指南的上述建议并非否定ACEI和ARB，而是对噻嗪类利尿剂与CCB（特别是前者）的进一步肯定。长期以来，许多医生对糖尿病患者应用噻嗪类利尿剂存在顾虑，担心可能会对糖代谢产生不利影响。美国新指南的立场有助于消除医生的顾虑，为噻嗪类利尿剂以及由其组成的固定剂量复方制剂在糖尿病患者中的应用提供了理论依据。

3.合并症左右用药选择：影响减弱

与JNC7报告相比，美国新指南在一定程度上淡化了强制性适应证（或优先选择适应证）的概念。JNC7报告中指出，各类降压药对伴不同合并症高血压患者预后的影响可能存在差异，因而针对合并慢性心力衰竭、陈旧性心肌梗死、冠心病（以及高危）、糖尿病、CKD及卒中的患者推荐了不同种类的首选药物。

美国新指南指出，有效降压是改善高血压患者临床预后的关键措施，尽管不同种类药物对特定合并症的作用可能有微弱差异，但这不足以影响初始治疗药物选择。因此，除建议合并CKD者首选ACEI或ARB外，美国新指南未对存在其他合并症的患者做出优先选择降压药物的建议。换言之，除CKD外，噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB均可用于其他非黑人高血压患者的初始治疗，无论其是否伴靶器官损害或临床疾病。

三、不变的是什么

1.CKD患者仍首选ACEI和ARB

对于CKD患者降压药物的选择，JNC8专家组经认真梳理现有研究证据后认为，与其他种类降压药物相比，ACEI和ARB能够更有效降低伴CKD高血压患者的肾脏终点事件发生率，故继续推荐CKD患者将这2类药物作为首选。

2.利尿剂一线地位继续稳固

JNC7报告指出，噻嗪类利尿剂适合大多数高血压患者的初始治疗。美国新指南认为上述建议缺乏确凿证据，因此未继续赋予此类药物更独特的地位。但美国新指南仍认为利尿剂是重要的降压药物之一，充分肯定了其降压疗效与靶器官保护作用。美国同期颁布的AHA/ACC/CDC《高血压治疗科学建议》则继续沿袭JNC7报告理念，建议将噻嗪类利尿剂作为多数高血压患者的初始治疗药物；ASH/ISH《社区高血压管理临床实践指南》则建议≥60岁高血压患者首选利尿剂或CCB。可见，尽管不同指南的具体建议不尽相同，但噻嗪类利尿剂仍被美国学者视为至关重要的一类降压药物。

总体来看，在高血压初始治疗药物选择方面，JNC8专家组更重视现有的高质量临床研究证据，所做出的推荐意见更简洁实用，便于临床医生掌握。须强调的是，虽然美国新指南具有重要影响力，但其所针对的是美国高血压人群。由于我国高血压的流行病学特点、社会经济学背景及患者临床特征均与美国有所差异，在临床实践中医生仍应以我国指南为基本参照开展工作。任何国外指南均不能照搬至我国，关于一线降压药物的推荐意见亦如此。

来源：中国医学论坛报