专家讲座：新型口服抗凝药vs华法林的最新分析

房颤患者具有较高的缺血性卒中风险，这一风险可以通过维生素K拮抗剂抗凝而大大降低。如果INR值保持在2-3之间，该风险将减少17%左右。与此同时，我们还有3种新型抗凝药——达比加群、阿哌沙班和利伐沙班，这些药物不劣于甚至优于维生素K拮抗剂。根据ENGAGE试验结果[1]，另一个新型抗凝药依度沙班也是可用的。

ENGAGE试验

ENGAGE试验最近发表于《新英格兰医学杂志》，这是迄今为止最大的房颤患者卒中预防试验。共纳入21105例患者，随机分配到3组：（1）华法林，INR达到2.0-3.0；（2）小剂量依度沙班，30mg/日；（3）大剂量依度沙班，60mg/日。采用较大剂量依度沙班出血的患者将剂量逐渐滴定减少，从60mg到30mg，或从30mg到15mg。

主要终点是卒中和系统性栓塞。华法林组主要终点年发生率为1.5%；意向性分析中大剂量依度沙班组要终点减少了13%，而小剂量组增加了13%。这只是一个趋势，而无统计学意义。

大剂量依度沙班组主要出血事件减少了20%，小剂量组减少了53%，具有统计学意义。依度沙班还降低了总体死亡率和血管性死亡率。小剂量依度沙班缺血性卒中事件增加。

综上所述，大剂量依度沙班优于华法林，在出血风险方面相对于华法林更佳；小剂量依度沙班疗效不如华法林，但出血风险更低。其他新型抗凝药相比这一新药的市场在哪目前仍不可预测。

Meta分析

ENGAGE研究发表不久，《Lancet》杂志发表了一项Meta分析[2]。共纳入42411例服用新型抗凝药的患者和29272例服用华法林的患者，所有的结果都具有统计学意义。服用新型抗凝药的患者卒中和系统性栓塞发生率减少了19%，死亡率减少了10%；出血性卒中降低了51%，但胃肠道出血增加了25%。

现在，我们必须考虑到脑出血的死亡率是14%，而胃肠道出血为3-5%。Meta分析中没有提到的是，唯一能够显著减少缺血性卒中发生率的药物是大剂量达比加群。

加上依度沙班，我们共有4种用于房颤患者卒中预防的新型抗凝药。总的来说，这些药物更加有效，颅内出血风险更低，还能降低死亡率。我认为轻微的胃肠道出血增加是可以应对的。

编译自：Hans-Christoph Diener. Novel Anticoagulants vs Warfarin: Latest Analyses. Medscape. January 30,2014（作者为德国埃森大学医院的神经科医师，医学博士，哲学博士）

参考文献

[1] Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093-2104.

[2] Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2013 Dec 3. [Epub ahead of print]