初始TNF抑制剂治疗RA失败后宜考虑利妥昔单抗

一项开放前瞻性研究显示，对于初始肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂治疗失败的类风湿性关节炎(RA)患者，改用利妥昔单抗可能比改用其他抗TNF药物好得多。

在SWITCH-RA试验中，研究者招募了405例在初始TNF抑制剂治疗无应答或不耐受之后改用抗CD20 B细胞耗竭药物利妥昔单抗(Rituxan)的RA患者，以及323例在同样情况下改用另一种TNF抑制剂的RA患者。

6个月后，采用红细胞沉降率计算并校正基线特征和疾病活动性，利妥昔单抗组患者的10分制28关节RA疾病活动度评分(DAS28-3–ESR)平均改善1.5分。

改用第二种TNF抑制剂的患者，DAS28-3–ESR平均改善1.1分(P=0.007)。接受利妥昔单抗治疗的患者在基线时情况更差(平均DAS28-3–ESR评分为5.2分 vs. 4.8分)。研究者未介绍患者改用的第二种TNF抑制剂的名称。

英国利兹大学的Paul Emery医生指出，上述结果“提供了来自真实世界临床实践的证据”，表明患者接受利妥昔单抗而非另一种TNF抑制剂作为二线生物治疗可获得明显更佳的6个月临床应答。

上述结果支持目前美国食品药品管理局(FDA)已批准的利妥昔单抗RA适应证，即与甲氨蝶呤联用于TNF抑制剂应答不佳的成年患者。

在一项亚组分析中，利妥昔单抗仅在用于血清阳性患者时保持其统计边缘，这类患者大约占研究人群的80%。尽管血清阴性患者在6个月时显示出改善，但“在利妥昔单抗组和更换TNF抑制剂组之间无显著差异”。由于血清阴性患者数量较少，该研究没有足够效能去发现较小的差异，但上述结果与“近期研究报告的血清阳性患者对利妥昔单抗临床应答较强”相符合。

在一项二次亚组分析中，利妥昔单抗仅在因初始TNF抑制剂治疗无效而停药的患者中保持统计边缘，而在不能耐受初始TNF抑制剂治疗的患者中则不然。

上述结果的意义在于，当初始TNF抑制剂治疗无效时，患者很可能并未患TNF-α介导性疾病。其效能随时间流逝而减弱，最可能的解释是，患者产生了对该药的抗体。在这两种情况下，改用具有不同作用机制的生物制剂——例如利妥昔单抗——很可能是最佳选择。

该研究的受试者来自欧洲、南美和加拿大。多数受试者为中年女性，有大约8年的RA病史，使用第一种TNF抑制剂大约2年时间。

改用利妥昔单抗组和改用另一种TNF抑制剂组分别有0.7%和0.2%的患者被诊断为肺炎，分别有0.7%和0例患者被诊断为泌尿系感染。改用另一种TNF抑制剂组有1例患者的结核检查结果为阳性，但预防性治疗结果理想。

改用另一种TNF抑制剂组有2例患者被诊断为新发鳞状细胞癌。改用利妥昔单抗组发生了1例前列腺癌和1例原发性巨球蛋白血症。

文献来源：Ann Rheum Dis 2014 Jan 17