专家笔谈：慢性胰腺炎治疗的个体化策略

作者：华中科技大学同济医学院 王春友 赵刚

慢性胰腺炎的非手术治疗是所有其他治疗方式的基础，包括去除流行病学诱因如吸烟、酗酒，胰腺内、外分泌替代治疗及疼痛治疗。而对于自身免疫性胰腺炎（AIP），一旦确诊则需口服激素治疗。

内镜技术：如慢性胰腺炎合并假性囊肿可考虑内镜下经胃囊肿置管引流，近端胰管狭窄可内镜下放置胰管支撑管；胆管狭窄可放置胆道支架；胆胰管结石可通过内镜碎石和取石。但对于胰管远端狭窄合并结石、胰腺实质广泛钙化等患者，则不宜选择内镜治疗。

对于内镜治疗无效、顽固性腹痛、出现严重局部并发症或高度怀疑恶变的患者应选择手术治疗。手术治疗主要分为引流及切除两类。合并单纯胰腺假性囊肿时可考虑行假性囊肿空肠吻合内引流术，位于胰尾的较大假性囊肿也可考虑行胰尾切除术。需要注意的是，应在术中取囊壁组织进行冰冻切片病理检查，以排除胰腺囊性肿瘤。合并明显胰管扩张的慢性胰腺炎患者可行胰管切开后胰腺空肠侧侧吻合术，而对于胰管轻度扩张的慢性胰腺炎患者则不适宜这一术式。

临床较多慢性胰腺炎患者在胰管狭窄的同时合并胰头肿块，对于这一类患者则宜切除胰头炎性病变以改善症状并去除潜在恶变风险。在手术切除的早期，有研究者选择Whipple或保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)术式进行切除。由于手术难度大，风险高，相对胰腺恶性肿瘤而言上述手术方式则相对代价过大，现在已经很少有术者选择上述方式。

近年来，随着器官保留理念的广泛接受，较多研究者提出Berger手术治疗胰头肿块型慢性胰腺炎。与传统术式相比较，Berger手术保留了消化道的完整性，手术创伤小，术后并发症发生率及病死率低。Berger术式的要点包括距十二指肠内侧缘约1~2cm次全切除十二指肠内侧胰腺及胰头肿块，胰腺体尾部断面行胰空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠内侧残留胰腺组织与上述空肠拌行胰肠吻合。

鉴于Berger手术并不能完全清除胰头及钩突部位的病变，故对Berger手术方式进行了改良，提出保留十二指肠的胰头全切术，其主要不同点为完全切除胰头和钩突，结扎近端主胰管，避免残余胰头与空肠的吻合，在彻底清除病灶的同时减少手术步骤和降低胰疹的发生率。同时国外学者亦对Berger手术进行改良，对合并胰头肿块而无远端胰管扩张的慢性胰腺炎患者，Bern等采用胰头局部挖除及胰腺空肠吻合术。

而对于合并远端胰管扩张的慢性胰腺炎患者，Frey等采用胰头局部挖除、胰管纵向切开及空肠绊吻合。

需要强调的是，对于任何一种慢性胰腺炎的手术治疗，一定要在术中进行冰冻切片检查；对于高度怀疑恶变的患者，则需要多点反复取材，以排除肿瘤的可能。一旦术中快检发现癌变细胞，则应改行Whipple术。

摘自：王春友,赵刚.慢性胰腺炎的诊治策略.腹部外科.2013,26(3):145-146.