我给美国心律学会“明智选择”打分

经过漫长的等待，美国心律学会（HRS）发布了“医生和患者应该质疑的五件事”清单。

“明智选择”运动开始于2009年。当时，美国内科医学委员会（ABIM）基金会邀请各医学会成为“有限医疗资源的掌舵人”。50个医学会已经发布了相关的清单。

作为一名乐观主义者，我所希望的情况是，HRS的清单之所以姗姗来迟，正是因为HRS一直在努力设计一个内涵丰富且经得起推敲的清单。一篇新近发表于《新英格兰医学杂志》的研究清晰地显示，一些医学会的确在努力钻研，艰难抉择（如美国心脏病学院），而另一些却并不太上心（如美国整形外科学会）。

HRS所发布的清单是很重要的，这归功于电生理学的内在性质：心脏节律无小事。我们的干预措施往往大兴土木，代价高昂，而且几乎总是取向敏感（preference sensitive）。有些治疗方法效果显著，但随之而来的是沉重的负担。我们对于红眼病的治疗或许是过度的，而对于除颤仪、球囊消融及抗心律失常药又何尝不是如此。

这也是我希望HRS清单足够给力的原因。我希望它能不再是鹦鹉学舌般的复述指南，能使我发自内心地说一句：“恩，这才是电生理学。”

可惜，以上这一切并没有发生。HRS清单显得畏畏缩缩且仓促潦草，其中的一些条目忽略了重要的细节，而其他条目说的都是显而易见的事情，有两条近乎于侮辱。

在第一部分，我会发表针对每条推荐的个人意见；第二部分，针对“明智选择”清单，我会发表我的“更明智选择”。

先说下积极的方面。

第一部分：为“明智选择”打分

1、无症状的窦性心动过缓患者不可植入心脏起搏器。

这是五条推荐中最好的一条，要是打分的话，我给它评B。

人们对于“正常窦律”的概念存在很大的误解，这是千真万确的。这一知识储备的缺陷导致起搏器的滥用。HRS强调起搏治疗中症状的重要性，很好。

这条建议之所以没有被评为A，是因为它忽略了无症状性房室结文氏传导阻滞。事实上，对二度房室传导阻滞患者植入起搏器是很常见的，更重要的是，编程以避免RV起搏是比较困难的，而RV起搏可能造成潜在的危害。当房室结疾病确实存在时，这一事实则显得更加至关重要。

2. 符合以下情况的患者不能植入ICD（植入式心律转复除颤器），即不适合心脏移植（左心室辅助装置作为目标疗法）或心脏再同步化治疗（CRT）的NYHA心功能分级IV级患者的心脏猝死一级预防。

我给这一条打B-。

虽然这一条仅仅是重复了指南，但它确实可被列为ICD的五种悲剧性误用之中，这一情况在现实中仍然存在。当患者胸口还残留着手术后的白胶条，而医生不得不人为使ICD停止工作时，问题显而易见。我使用了“悲剧性误用”这一提法，是因为在我的观念中，ICD最糟糕的并发症之一，正是把病人“较好”的死法变成不好的那种。

3.由于非心源性死亡不可能存活超过1年的患者不能植入ICD，作为心脏猝死的一级预防。

这条可以给C+。

从积极的方面来看，提高人们对ICD治疗中共病的认识是值得肯定的。而经常为人所遗忘的是，ICD一级预防中的Kaplan-Meier生存曲线直到18-24个月才出现阳性结果。那些仅仅患有心脏疾病、通过ICD治疗即可轻松搞定的患者越来越少了。目前，越来越多可以接受ICD治疗的患者存在其他可能致死的原因，包括高龄、虚弱、慢性阻塞性肺疾病（COPD），血管疾病、肾脏疾病、痴呆及其他。

我对该条目的质疑仍在于其疏漏。“存活至少一年”这一提法远远没有那么简单。参考2012 ACC/AHA/HRS Focused Update of Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities。

委员会认为，医生必须将共病、预期寿命、生活质量（QoL）的情况坦率地告知患者及其家庭。我们反复使用“对生存1年以上且处于良好功能状态的合理预期”，以强调这一因素在决策制定中的地位。

在临床状况下，当生命的离去已不可挽回，继续维持生命超过12个月以上并非难事。常识及同情心使得电生理医生使用远远超过1年的生存期临界值作为使用昂贵的750V设备的指征。目前至少有七个风险分层法则，使得医生根据简单的临床因素预测死亡率。这些风险评分告诉医生和病人，有没有ICD，最终结果其实差不多。

（第四条和第五条不及格。这两条等于在说：请勿虐待病人。）

4. 当经过药物治疗患者的症状和心率都可以耐受时，房颤患者不能消融房室结。

房室结消融结合起搏治疗是电生理中最有效的治疗手段。对于那些特定的房颤患者，以及心率持续偏快并存在症状的患者，这一治疗方法在缓解症状方面效果突出，令人满意。但是……人为制造永久性的房室传导阻滞，对起搏器的依赖，以及右心室心尖部起搏，这无疑对我们“不伤害患者”的誓言构成了挑战。

任何一位靠谱的医务人员不要使用医学手段干预心率可控制正常的患者，这种告诫无异于侮辱。

5.不要使用Vaughan-Williams分类Ic类抗心律失常药物作为有心肌梗死病史的缺血性心脏病患者维持窦性心律的一线药物。

这根本就不是问题，没人会这么干。事实上，即使绝大部分心内科医生根本不敢将Ic类抗心律失常药物用于哪怕只有一丝征兆的冠心病患者，即使已有证据证明，这样做对不存在左室功能障碍的患者几乎无害。

HRS所列举的Ic类药物包括恩卡尼，这降低了该条目的可靠性。在美国，此药已经近20年没有用过了。

未完，待续……

作者：John Mandrola, MD

Clinical Electrophysiologist, Baptist Medical Associates, Louisville, Kentucky