广东：自由执业政策试验田 契约改革从南来

消息人士透露，在北京发出多点执业改革信号后，广东省卫生部门将在多点执业方面，迈出更大的步伐，目标直指自由执业。

春节期间，广东省卫生和计划生育委员会副主任廖新波告诉记者，广东版多点执业方案正在进行最后冲刺，基本上在其1月13日提出的《医师多点执业规定（波子哥版）》基础上构思成文。在分管职能方面，廖新波分管医政处、综合监督处等方面的工作。

契约精神是灵魂

按此方案，该办法“是我省试行医师多点执业的规范性文件，是我省医师走向自由执业的过渡性文件”，廖新波在博客中强调，该文件最终的目的指向自由执业。

同时，该方案引入了“医院是平台”的概念，提出“医师是提供医疗服务的主体，医院是为医生提供服务的平台”。

对此，廖新波在解读中表示，多点执业政策的推出，对加强医院内涵建设有非常积极的影响，使医院管理者在改善患者就医环境的同时，也在着力营造一个能够激励医生、吸引医生、为医生服务的平台。未来，公立医院规模逐渐削减是必然趋势，院长不可以通过增加病床和扩张规模来发展，使医生进行“流水线”式的生产，而是通过提升医生的价值来提升自身竞争力。

“我最核心的观点是：契约化管理。”廖新波明确告诉记者。在他看来，如果没有契约管理这个概念，医生多点执业只不过是多了一个能赚钱的地方。

方案第十七条提出，“医疗机构应逐步走向全员性契约式管理，支持与创造医师执业的条件，使医师走向执业化与社会化。各级医疗机构有责任要求各级各类执业人员规范执业行为，确保医疗安全和医疗质量，满足医疗服务需要”。

何为契约精神？在廖新波看来，契约精神是一种契约自由的理念，是一种自由、平等、守信的精神，并由此派生出契约关系以及内在的原则。

“在现代社会中，契约自由就是在法律的保护与约束下，实现选择缔约者的自由以及决定缔约内容和方式的自由。显然，如果要对医生的管制，一纸合同足矣！双方根据自己的意愿商讨制订合同，签约后按合同履行即可，没那么复杂！当医生的价值能够真正实现，他们也会为跳出‘牢笼’而努力。”他表示。

在契约精神的主导下，廖新波还认为，医院设立全职和兼职岗位是实现医生多点执业最好的契约方式。在允许医师多点执业的环境下，医生对某一家医院是选择全职还是兼职，由医生自己决定。“为了确保医疗安全、医疗质量和医疗任务，医院一定是合同予以明确，接受法律的保护与约束。我觉得大家把医疗责任这事想得过于复杂，其实就是履约的问题，法律的效力问题。”

在契约精神的基础上，《广东多点执业规定（波子哥版）》提出了不限制执业地点数量的构想。“凡取得《医师资格证书》，并已在我省执业注册取得《医师执业证书》的执业医师，符合下列条件之一的，均可在第一执业地点所在地的地级以上市地域范围内多个执业地点自由多点执业，不限执业地点数量：

（一）已完成我省住院医师规范化培训，并取得培训合格证书的；

（二）从事临床医疗、预防工作累计5年以上的。”对于第一执业地点，该方案也给予了定义——“执业医师首次注册的地点为第一执业地点”。

值得注意的是，除了纲领性精神，在支持多点执业方面，该方案还提出了相适应的配套改革方案。例如，方案提出，由医师协会来负责医师多点执业的注册、管理、考核、验证，强调行业自律。又如，在医疗纠纷方面，方案提出，“医师在其他执业地点执业过程中发生医疗纠纷、责任事故或民事纠纷时，由医师和涉事执业地点按照‘谁聘用、谁执业、谁担责’的原则，依法承担相应责任。”

另外，该方案中还提到了直报平台，“医师多点执业的信息由聘用医师多点执业的其他执业地点通过网络直报平台实时上报”。

最终，该方案期待实现的目标是：把医生从“单位人”变成“社会人”。

地方改革步伐超前

在《医师多点执业规定（波子哥版）》发布后不久，国家卫生计生委《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》紧接着发布。此时，广东多点执业正式版尚未落地。

2014年1月26日，国家卫生计生委发布《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）及解读，向社会征求多点执业意见。

仔细对照不难发现，廖新波提出的版本与国家卫生计生委提出的版本，在改革步伐上不同，广东的改革更为“自由”。

按照征求意见稿：“医师申请多点执业，应当征得其第一执业地点的书面同意。临床、口腔和中医类别医师可以申请多点执业，应当具有中级以上医学专业技术职务任职资格，从事同一专业临床工作5年以上；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；未在医疗机构担任临床、医技和行政科室主要负责人及以上领导职务；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录，以及省级以上卫生计生行政部门规定的其他条件。”

纵观征求意见稿全文，文件尽管将多点执业决定权下放给了第一执业地点，但其中传递的一个明显的导向是：引导医师纵向流动，并不鼓励骨干、专家级人员横向流动。尽管征求意见稿取消了卫生部门审批等字样，但还是对科主任等骨干进行了限制——“担任科室主要负责人及以上领导职务”者，不符合申请多点执业的条件，他们仅仅“可以在签订帮扶或托管协议医疗机构间或医疗集团内部的医疗机构间，开展多点执业。”

而《医师多点执业规定（波子哥版）》不仅明确提出了契约精神、契约管理等理念，其更大的目标是医生自由执业。多点执业人员只要符合“（一）已完成我省住院医师规范化培训，并取得培训合格证书的；（二）从事临床医疗、预防工作累计5年以上的”，都可以申请多点执业。相比之下，《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》提出的则是有限制的多点执业。

在改革步调不一致的情况下，广东超前改革是否能落地，仍要拭目以待。不过，在谈及对设想条款落地是否有信心时，廖新波很干脆地告诉记者：“有！”

事实上，在多点执业方面，与广东一起行动的还有北京市。

北京方案目前正在报相关部门批准。尽管没有明确地提及契约精神等内涵，但从目前记者获知的情况来看，在改革具体措施上，北京与广东有类似之处。例如，不再把“原单位的批准”列入医生多点执业审查条件，而是“放权”给医生和医院协议。在北京市范围内，医师执业地点数量将不再受限。随着多点执业推进，医院用人制度将改革，全职、兼职、合作等形式都将成为可能。这些用人形式包括：个体、合伙、合作、受雇兼职和受雇全职。

同样，尽管北京市多点执业正式方案还没有出台，与广东方案一样，其改革思路与《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》的步调也有些出入。其落地效果如何，依旧需要观望。

北京市卫生局副局长钟东波告诉健康界，今后多点执业探索最理想的状态是：医师可在执业执照签发部门管辖范围内多点执业，医生的执业权可以得到保障，政府继续加强执业类别、执业范围和执业行为管制，但放开执业地点管制。在放松政府管制后，个人开诊所、合作、连锁等执业形式可以首先放开；私立医院也是马上可以放开，公立医院的用人形式也逐步放开。

撬动公立医院人事制度改革

除了国家大政方针对地方改革的影响，在廖新波看来，目前改革最大阻力就是僵化的人事制度与职称制度。

公立医院人事制度改革从2009年“新医改”文件提出到现在，已有5年时间。2009年，“新医改”的重要文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的建议》进一步要求改革人事制度，完善分配机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务量以及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

按照国家卫生计生委网站的解释，公立医院人事制度改革涉及到以下几方面内容：

一是建立合同用人机制。把聘用合同作为公立医院人事管理的基本形式，建立起以合同管理为基础的用人机制。

二是建立公平竞争机制，以岗位管理代替身份管理，在公立医院实行岗位设置管理制度和公开招聘制度、竞争上岗制度，实现按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。

三是建立健全绩效评价机制。建立以聘用合同和岗位职责为依据的考核制度，把工作能力、业务水平及服务对象满意度作为考核的重要依据，重点考核工作实绩。

四是改革内部分配激励机制。建立体现岗位绩效的收入分配制度。

五是建立健全监督管理机制。

5年过去，尽管各地对人事制度改革均有探索，但公立医院整体仍处于传统的行政治理模式之下，医院领导的任职和行政级别、医务人员编制、科室岗位设置、薪酬制度等都有严格规定，医院的自主经营权受到限制。

2013年11月15日，十八届三中全会明确提出，“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。”

公立医院人事制度改革箭在弦上，也成为今后改革的重点之一。

“医师多点执业，一定是撬动人事制度改革的支点。这块玻璃门打破了，没有了事业编制的束缚，医生就不仅是医院的，也是社会的。多点执业将会撬动人事制度的全面改革，包括职称制度，希望我们的行动能倒逼体制改革。”廖新波这样认为。

钟东波也同样表示，公立医院改革的核心是人事和薪酬制度改革。

致力于推动医师自由执业的某三甲医院医生张子谦（微博：@非典型医生）告诉记者，假如广东版多点执业方案实施，医生讨价还价的能力会得到提升，同时也会倒逼公立医院人事体制改革，医生将从单位人逐渐向社会人转变，这包括医生福利待遇的社会化。过去，公立医院与医生签订的合同非常粗糙，今后多点执业也会涉及到医生在原单位的工作、级别、岗位如何调整等问题，会更加量化地考核医生的工作量。

从北京协和医院辞职尝试多点执业的知名妇产科教授龚晓明认为，改革的最大阻力其实是公立医院，而多点执业盘活了重要的医疗资源，将倒逼既得利益者公立医院进行改革。

龚晓明认为，私立医院、企业化医院或者社会非营利性医院，如果没有好的医疗资源（关键是人），就不能和公立医院站在一条起跑线上，就不能形成一个倒逼公立医院改革的机制，老百姓就不可能享受到良好的医疗服务。改革的目的是打破既得利益者，而目前既得利益者就是公立医院。

他表示，只有公立医院的优质医疗资源出去了，才能给老百姓提供更多差异化的医疗服务。同时，只有让公立医院回归公益性医疗，也让医生在公立医院里面做更多的教学和培训的事情，促使更多青年医生的成长，才能使得医疗环境形成一个良性的循环。

编者后记：被阉割的医生自由执业权

不限制医师多点执业地点和数量，这些政策尝试对于医生来是一个利好的消息。但我们离真正的自由执业还有多远？

改革发展到现在，医生们执业其实已经拥有部分权利，比如可以选择从A公立医院跳槽到B公立医院，或者从A公立医院跳槽到B民营医院，或者就去改行干别的。但这就是所谓的“自由”吗？ 答案是否定的。

其实并没有什么人阻拦医生跳槽，但刚开始医生跳槽只能去卖药或永远离开医药行业，因为他没有任何发挥的余地。再后来，医生可以选择去别的公立医院。虽然选择私立医院的医生在增加，但是观望者依旧占多数。因为，民营医院的风险、待遇、稳定程度，各方面离公立医院太远了。到现在，越来越多的医生探索不依靠公立医院，而是采取建立团队和医院合作的形式去执业，与民营医院合作。更是有一批医生，离开知名公立医院想开诊所。

每一次的突破都带来进展，但到现在为止，医生的自由执业权并没有完全得到释放。拿开诊所来说，最近几年任何较大的医改政策或文件都会带上“鼓励或允许符合条件的医生开诊所”的提法。但事实上又如何？

今天又不幸听说，一名著名的医生去卫生局咨询新办诊所牌照的程序，兴致勃勃而去，败兴而归。他想开一个中医诊所，但被告知“不发新牌照”。相关人员告诉他，该地诊所规划可能会有新的改革，何时有结果并不知道。

听说，这些规划包括：方圆1000米内不能有两家门诊部，方圆500米内不能有2家诊所。而诊所不能用民宅和写字楼，只能用商铺。拿到诊所牌照，真可谓是呕心沥血。

一个所谓的自由医生，就是在他拥有合格的执业医师资格证书后，根据自己的需要，或者可以选择被不同所有权的医院雇佣，福利、薪水、责任都通过谈判以及合同来落实到位；或者可以开诊所。

但是目前，太多暗礁让那些堂堂正正、想做一番事业医生们束手无策。在行政规划、繁文缛节面前，堂堂的执业医师资格证真是一文不值，医生们的自由执业权事实上被“阉割”了！

因此，要想实现医生自由执业，需要打破的不仅仅只有公立医院人事制度，还有各种躲在暗处的行政壁垒。正如一名专家隐名评论：一些细枝末节的改革，根本无法撼动全局，而只有全局放开政府管制，才能实现自由执业。

来源：健康界