系统评价：ASCVD降脂方案哪个更好？

美国学者进行的一项系统评价比较了在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)高危风险人群中低强度他汀类药物联合非他汀类降脂药和高强度他汀类药物单一治疗的临床获益、依从性和危害。结果显示，低强度他汀加其他降脂药在降低LDL-C效果上可以与高强度他汀相媲美，但长期获益仍不确定。该研究于2014年2月11日在线发表于《Ann Intern Med》杂志。

研究简介

研究者检索了MEDLINE，EMBASE和Cochrane中心注册数据库至2013年7月份的对照研究，MEDLINE更新至2013年11月份的研究。入选研究标准为均为英文的随机对照研究。

约翰霍普金斯大学医学院的Kimberly Gudzune博士和同事纳入了36项随机试验的数据，以评估联合降脂治疗方案（低强度他汀+非他汀类降脂药物）的获益和风险。包括ASCVD高危成人，如LDL-C水平≥190 mg/dL，有心血管疾病史或糖尿病。大多数研究包括50多岁和60多岁的男性。

根据Gudzune博士和同事的研究，高危的高脂血症患者服用低强度他汀加胆汁酸螯合剂降低LDL-C的效果较高强度他汀改善0-14%。与高强度他汀相比，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者服用中等强度他汀加依折麦布降LDL-C水平增加15%，糖尿病患者增加21%。但上述研究缺乏对于增加的LDL-C下降水平是否会改善患者长期获益的数据，以及关于增加的不良事件所致的额外花费的数据。

尽管包括胆汁酸螯合剂或依折麦布在内联合方案有一些获益的数据，但贝特类、烟酸或Ω-3脂肪酸没有足够的获益证据；长期临床获益的证据也不足。

所以尽管在低强度他汀基础上加用胆汁酸螯合剂或依折麦布是单一高强度他汀不能耐受患者或者对更大剂量无反应的患者的替代方案，但是临床医生应谨慎使用这一策略。因为，替代方案在降低ASCVD风险和不良事件方面仍缺乏证据。

研究人员分析了该研究的局限性，主要是所纳入研究本身的质量问题：许多研究为短期治疗、失访率高、未采用盲法。而且所有的研究都没有纳入他汀不耐受的患者（可能对联合治疗方案获益最多）。

研究评论

芝加哥西北大学Feinberg医学院Donald Lloyd-Jones博士说，我要重申预防指南中的推荐。他提到了去年ACC/AHA公布的包括胆固醇管理在内的四个ASCVD相关指南。指南中他汀是推荐使用的降脂药物，这是基于证据强度做出的推荐，他汀具有长期临床获益证据充分，而其他降脂药证据不足。

尽管承认并不是所有的患者对高强度他汀都能耐受或者有反应，Lloyd-Jones和其他指南制定者仍然发出忠告，应该对每个个案患者进行评估方可选择低强调他汀和其他非他汀类降脂药联合使用。

Lloyd-Jones说，如果你认为进一步降低LDL-C是合理的、联合药物较单一高强度他汀可将LDL-C降至更低水平，这是不够的。你必须明白，这不能进一步降低心血管事件，没有证据或者说我们还不能确定。因此，选择降脂方式应该评估潜在的获益和危害，然后再做出临床判断。

新奥尔良John Ochsner心血管研究所Carl Chip Lavie博士说，这是一篇不错的论文，但是很多医生特别是对降脂治疗感兴趣的医生已经知道了这一结果。

编译自：Todd Neale. Adding Non-Statin Leads to Even Lower LDL. medpagetoday. Feb 10, 2014.