急性肝衰竭的病因及治疗研究进展

肝衰竭是多种因素导致的肝功能严重障碍，其临床表现通常包括肝功能异常、肝脏生化指标异常、凝血功能障碍，部分可进展为肝性脑病、多器官功能衰竭和发生死亡。根据组织学特点和疾病进展，肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝功能衰竭在发达国家的发病率少于10例/百万人/年，最常见于既往健康的30多岁成年人，并对于临床诊疗提出独特的挑战。

2013年12月26日发表在《NEJM》的一篇综述介绍了急性肝功能衰竭的定义、病因、临床表现、并发症及目前的治疗方法。小编节选病因及治疗方法部分编译如下，以飨读者。

一、急性肝衰竭的病因

急性肝功能衰竭在发达国家较发展中国家少见，其中病毒感染（甲肝，乙肝和戊肝）是主要的原因。公共卫生措施（如接种疫苗和改善卫生条件）等是导致这些感染在美国和许多西欧国家的发生率降低的重要因素。发达国家急性肝功能衰竭的最常是药物性肝损伤。

1.病毒

从全球来看，有超过50％的急性肝功能衰竭死亡报告来自于发展中国家，甲肝和戊肝感染可能是其主要原因。当然，急性肝功能衰竭也可能发生于乙肝感染后，这在一些亚洲和地中海国家较为常见。

2.药物诱导的肝损伤

药物性肝损伤在美国导致急性肝衰竭病例中约占50％。这种伤害可能是剂量依赖性和可预测的。对乙酰氨基酚所引起的肝毒性，是美国急性肝功能衰竭的最常见的原因。

特殊药物诱导的肝损伤比较少见，即使对于暴露在潜在肝毒性药物中的患者也是如此。只有少数药物诱导性肝损伤患者进展为肝性脑病和急性肝功能衰竭。其他因素，如老龄、血转氨酶和胆红素水平增加、凝血疾病等则与死亡风险增加相关。

3.其他原因

在原发性心脏危重患者、循环系统或呼吸系统衰竭的患者中，可能发生急性缺血性肝细胞损伤或缺氧性肝炎。其他原因还可能有肿瘤浸润、急性Budd-Chiari综合征、中暑、摄食蘑菇、以及代谢性疾病如威尔森氏症等。

尽管科研工作者进行了深入的研究，但在许多情况下，急性肝功能衰竭的原因仍然不明。可能的原因包括感染一种新型病毒，或暴露接触毒素。这些病例经常伴随有亚急性临床表现，且在没有进行肝移植的情况下存活率较差。

二、急性肝衰竭的危重监护

1.早期监护

如果以昏迷或躁动为主要临床表现，将会对诊断肝损伤造成延误，特别是在黄疸症状较轻的超急性病例或亚急性病例中，其可能被误诊为慢性肝病。早期与肝脏中心专家进行讨论，可能对于诊疗的指导，以及加快状况尚可患者的转危为安至关重要。

※ 早期恢复血容量和全身灌流可以预防或减轻器官衰竭的严重程度。

※ 肝性脑病可能进展迅速，尤其是在超急性患者中，患者可进展为躁动或昏迷。尽管各医疗中心的做法各不相同，但建议及早气管插管和镇静，以方便常规护理。控制氧气和二氧化碳水平，并防止吸入性肺炎。

※ 低动脉血压与全身血管扩张、具有或不具有确诊的脓毒血症，也常见于急性肝功能衰竭患者中，其与更严重的肝性脑病和死亡率增加有关。

※ 显性出血在急性肝功能衰竭患者中较少见，该症状或反映了患者止血的缺陷。在大多数情况下，肝合成凝血因子的损失与肝功能来源抗凝剂的损失相一致。

2.后续监护

疾病的严重程度和快速进展，常涉及一定程度的肝脏外器官受累，因此需要早期重症监护。应该查明导致肝损伤的原因，可依据其病因采取具体的治疗方案。长时间不恰当的检查和药物治疗可能会导致肝移植难以进行。如发生多器官功能衰竭，或发展为败血症，则此为手术禁忌证。

三、急性肝衰竭的治疗

1. 代谢和营养支持

该治疗方法的目标是实现整体代谢水平和血液动力学的稳定性，能够极大地提高肝再生的条件，并减少并发症的发生风险。与其他危重病人一样，对于急性肝功能衰竭患者，这种支持疗法也有具体的注意事项。

急性肝功能衰竭患者低血糖风险增加，可以通过静脉内输注葡萄糖来预防，要避免大容量输低渗液导致的低钠血症和脑水肿。急性肝功能衰竭患者具有高能量支出和蛋白质分解代谢，需要营养支持，以保持肌肉体积和免疫功能。肝性脑病患者，采用肠内蛋白1.0-1.5g/天/公斤，同时需多次测量血液中氨的含量，高氨血症恶化或有其他方式颅内压增高风险的患者，应在短期内降低蛋白质的负荷。

2. 预后评估

早期确定单独药物治疗无法存活的患者，对于确定肝移植的潜在人群具有十分重要的实践意义。许多患者在等待肝移植中因多器官功能衰竭进展导致疾病恶化，故移植候选人应尽快确定。

在世界范围内使用的各种预后评估系统，虽然具体细节各不相同，但它们有共同的特征，且多数是从未经肝移植治疗的历史病例队列研究分析中得出。出现肝性脑病是一个重要指标，还需进一步考虑患者的年龄和肝损伤的严重性，并通过其凝血功能障碍或黄疸程度来进行评估。

通过荟萃分析证实，伦敦国王学院的评价体系标准具有一定的临床特异性，但灵敏度有限。为解决这些限制，各种替代的预后系统和标记物已被提出。迄今为止，仍没有可普遍被接受的预后评估系统，但需要改进确定移植候选人的方法这一点是明确的。

3. 肝移植

尽管肝移植可用于一些具体原因所致的急性肝功能衰竭患者，但此疗法并未广泛获得使用。急性肝功能衰竭患者中进行肝移植的人数小于10％。在此小于10％的患者中，尤其是那些存在颅内压增高风险患者，术中及术后的管理极具挑战性，存活率比那些选择性肝移植相关的患者要低。

根据注册表数据报告，目前肝移植后1年和5年的存活率分别为79％和72％。大多数急性肝功能衰竭在移植后由于手术后最初3个月的感染而发生死亡。老年受者、接受老年移植肝、部分移植，以及与捐赠者ABO血型不同的患者死亡风险较高。危重病人中早期受损肝移植功能耐受性差，易患颅内高压症和败血症。

4. 其他治疗

肝移植的局限性导致晚期患者需评估使用其它的疗法。肝细胞移植是指门静脉或腹腔内输注分离的人类肝细胞，以增强肝脏功能。该方法已被成功地应用在新生儿和小儿先天性代谢疾病中。但迄今在小儿急性肝衰竭中的治疗经验是有限的。被注入的细胞量仅占理论肝脏质量的5％，这对于大块肝坏死患者是不够的，相关技术仍然处在实验性阶段。

在等待最终的肝移植或促进自体肝脏的再生时，可通过去除血循环中的毒素以稳定患者的临床情况。体外肝脏辅助装置是以非生物透析为基础的、用于全身排毒的系统。而生物人工肝装置，则纳入猪或人类的肝细胞用来替代解毒和合成功能。

广泛应用分子吸附再循环系统，其在使用过程中不断改进。一项涉及急性肝功能衰竭患者的多中心、随机、对照试验显示患者生存未见获益，但这项研究结果可能受到75％移植率的混杂因素影响。另有一项随机对照试验显示，以猪肝细胞为基础的肝脏辅助装置似乎是安全的，但在二次分析中也没有表现出生存获益。现在，体外装置的使用仍应被限制在临床试验阶段。初步报告表明，大容量的血浆交换可能是有希望和前途的治疗方式。

来源：医脉通综合