作者:南京军区总医院 吴秀文 任建安
围手术期病人由于疾病本身或手术操作等影响,当出现有效循环血容量减少和(或)血液成分明显变化时,输血治疗能挽救病人的生命,并有利于术后恢复。据统计,围手术期用血量约占全部用血量的66.27%,应重视输血在围手术期的合理应用。
1999 年我国原国家卫生部颁布了《医疗机构临床用血管理办法(试行)》,规定凡Hb 质量浓度<100 g/L 和红细胞比容(Hct)<30%者属输血适应证。一般认为,输血应遵循个体化原则,即根据每个病人的具体情况确定输血的需求。但对于输血方式、种类及输血量等,目前尚未明确统一。尤其是输血种类,近年来观点有所更新。成分血可有效补充单独成分,但全血输注可提高病人的存活率。本文将回顾成分输血、全血输血的适应证,及其最新研究进展。
成分输血
20 世纪40 年代末血液分离技术面世,全血可被分离制成高浓度或高纯度的成分或制品。与全血相比,成分血具有高效、安全、易于保存血液中各种有效成分和节约血液资源等优点。输血的形式逐步从全血输注过渡到成分输血,至20 世纪90 年代成分输血已成为输血的主流。
1. 输注红细胞
200 mL 全血及添加剂(晶体盐保存液约50 mL),滤除了99.9%以上的白细胞,称1 单位红细胞,适用于临床各科的输血。血液供氧能力不足的状况可从Hb 质量浓度或Hct、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、静脉血氧分压(PvO2)等指标反映。一般认为,外伤、手术、消化道、产科大出血,容量正常的慢性贫血,心、肝、肾功能不全等需要输血的情况均可考虑输注红细胞,特别适用于儿童慢性贫血。
2. 输注新鲜冰冻血浆
新鲜冰冻血浆中含白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子、纤维蛋白、蛋白酶抑制物、转运蛋白和尚未确定的功能蛋白等。输注新鲜冰冻血浆的适应证:多种凝血因子缺乏的补充,如肝病、双香豆素抗凝治疗过量、接受大剂量输血时凝血因子稀释性减少;弥漫性血管内凝血(DIC);血栓性血小板减少性紫癜(TTP);无相应浓缩的凝血因子,以及抗凝血酶Ⅲ缺乏和血浆置换。
3. 输注血小板
机器单采血小板单位为1 个治疗量,所含血小板数≥2.5×1011,白细胞及红细胞极少。治疗性或预防性输注的适应证为:各种原因引起的血小板计数低于20×109/L,伴严重出血;大量输血所致的血小板稀释性减少,血小板计数低于50×109/L;血小板计数不低,但功能异常致严重出血者,如血小板无力症、肝病、尿毒症、阿斯匹林类药物所致等;施行中大型手术时,术中伴有微血管进行性出血,应将血小板升至50×109 /L,某些关键部位手术(如脑、体外循环、眼、某些泌尿外科手术等)应将血小板升至100×109/L。
4. 输注冷沉淀
400 mL 新鲜全血在6~8 h 分离出的血浆制成1 单位冷沉淀,其容量为20~30 mL。主要含凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子(VWF)、纤维蛋白原和纤维蛋白稳定因子。此外,还含有60 mg 以上的纤维结合蛋白及其他共同沉淀物,包括各种免疫球蛋白,抗A、抗B 抗体,变性蛋白等。输注冷沉淀的适应证为:先天性凝血因子缺乏,如甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病;获得性凝血因子缺乏,如DIC、严重肝病和尿毒症等;纤维结合蛋白含量降低;纤维蛋白原的质量浓度低于0.8 g/L;局部使用,促进创口、溃疡修复。
全血输血
全血用于战创伤的救治在第二次世界大战时期得到推广。目前,尽管血液分离技术的进步使得成分输血成为主流,但美军近年来的反恐战争尝试输注新鲜全血(freshwhole blood,FWB)以提高病人的存活率。
目前FWB 的定义尚存在争议,战场救治所用的FWB为室温下储存24 h 内的全血,但若输血的目的为纠正缺氧、补充新鲜的红细胞,则4℃保存10 d 以内的全血均可视作FWB。2000 年以后全血在围手术期的使用始于美军的两次反恐战争。全血的推广主要是由于成分输血不是在任何级别的救治中心均可获得:一线医院只有红细胞,后方医院才可供给红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等成分。2003年3 月至2007 年7 月,>6000 单位的温暖新鲜全血(warmfresh whole blood,WFWB)用于抢救阿富汗和伊拉克战争中的伤员,这类病人主要是凝血功能障碍、酸中毒、低体温、贫血及休克。对严重创伤病人输注FWB,取得了良好的临床疗效。比较需大量输血病人的48 h 和30 d 的存活率发现,全血的输注量与存活率的改善直接相关,而库存红细胞输入量越大,48 h 和30 d 的存活率越低。目前,FWB的应用指征主要是针对库存成分血紧缺、需大量输血的垂危病人。
当然,FWB 也存在风险。对受者,主要是病原体的传播和感染微嵌合体的可能。接受输血的创伤病人发生微嵌合体感染的风险有所增高。FWB 可能会增加这项风险,但是还未得到研究证实。献全血对供者的风险主要是可能加重贫血。因此,在采血前要注意检测Hb 的质量浓度。
美军在战场上采用的WFWB 只在急诊环境下应用,关于其效能的探讨较少。大多数研究关注的是库存全血,即存储时间在24~48 h 的全血。48 h 内的全血已成为失血性休克的一线治疗手段,与常规复苏成分相比,全血可减少供者暴露,优化复苏,改善凝血。但与WFWB 相比,(22±2)℃存储24 h 的库存全血的凝血因子Ⅷ功能下降,血小板外激活程度降低。
是否输注FWB 复苏严重创伤病人,取决于所需的成分血能否获得,或所采用的成分血能否纠正病人的凝血功能障碍。对严重创伤、出血需大量输血的病人,如果暂时无法获得成分血,或凝血功能障碍未得到充分纠正,输注FWB 的收益将大于其风险。此外,目前的研究证实,全血可能对大量输血的危重病人效果优于库存红细胞等成分血。应当开展更多的研究,以提高紧急情况下全血输血安全性。美国灾难救援机构正在开展前瞻性随机临床试验,探讨24 h 内采集的FWB 能否改善病人的预后,以制定应对大规模伤亡事件的输血指南。
总之,临床外科围手术期应注意监测凝血功能变化,早期发现及时治疗。输血必须有明确的输血指征,严格掌握适应证。输全血可改善严重创伤病人的预后,但并非对所有病人均有益;成分输血则可做到病情需要什么血液成分,就补充什么成分。应当根据病人病情选择适当的血液成分制品;对严重创伤急需输血,但成分血无法保障的伤病员,可考虑FWB。(参考文献略) 来源:吴秀文,任建安.围术期输血新策略.中国实用外科杂志.2014,34(2):151-153. |
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