糖尿病酮症酸中毒：并非总是由1型糖尿病所引起

临床实践中对有酮症倾向的2型糖尿病患者应如何诊断和处理？我们将分三部分为您解答，本文为第一部分。（第二部分：如何识别酮症倾向的2型糖尿病患者？第三部分：如何对怀疑酮症倾向的2型糖尿病患者进行监测和随访？）

本文要点

● 以糖尿病酮症酸中毒起病的糖尿病患者可能为1型或2型糖尿病。根据指南，糖尿病酮症酸中毒患者应使用胰岛素治疗；

● 糖尿病酮症酸中毒缓解后，诊断为2型糖尿病的患者可能不需要终生使用胰岛素治疗。

谁会患糖尿病酮症酸中毒？

糖尿病酮症酸中毒( Diabetic ketoacidosis，DKA)不仅是1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏的临床表现，在2型糖尿病患者中的发生率也呈上升趋势。这和传统的内科教学提到的观点并不一致，一般认为2型糖尿病患者有一定的胰岛素分泌，足以抑制脂肪分解，所以并不会出现糖尿病酮症（图1）。但现在的观点认为，有些2型糖尿病患者会无明显诱因出现胰岛功能的急性下降，若同时伴有胰岛素抵抗则能引起DKA。尤其多见于非洲裔的加勒比人和一些非白种人的种族。这种对生命存在潜在威胁的2型糖尿病被称为有酮症倾向的2型糖尿病（又称为Flatbush或lb型糖尿病）。一项对非洲裔的加勒比人进行的调查性研究显示，出现糖尿病酮症酸中毒的患者中有20%~50%是2型糖尿病患者，因此临床医师应高度警惕这种情况。

图1 胰岛素对酮体生成作用的生理机制。

脂肪分解过程中，甘油三酯在激素敏感性脂肪酶的作用下水解成脂肪酸。胰岛素可以抑制脂肪酸的生成。脂肪酸被氧化成乙酰辅酶A。乙酰辅酶A进入三羧酸循环为细胞提供能量。1型糖尿病患者，胰岛素的绝对缺乏导致过多的乙酰辅酶A生成，而超出了三羧酸循环氧化的能力，而导致酮体生成。2型糖尿病患者，内源性胰岛素足以抑制过度的脂肪分解和酮体生成。但酮症倾向的2型糖尿病患者，在胰岛索抵抗的基础上，胰岛素分泌的急剧下降，导致过度的脂肪分解和酮体的生成

酮症倾向的2型糖尿病发生的病理生理学？

目前关于为何有些2型糖尿患者容易发生DKA的原因尚不清楚。但在易发生这种情况的种族中，与胰岛细胞发育有关的关键转录因子的多态性很常见。其他研究表明：在急性高血糖引起的氧化应激情况下，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏可能导致对β细胞功能保护的降低。

酮症倾向的2型糖尿病患者出现DKA时，与1型糖尿病患者参考相同的生化标准。但不同的是，和1型糖尿病患者相比，在起始胰岛素治疗和血糖改善后，内源性胰岛功能在相对短的时期内恢复。胰岛功能的恢复使这些患者通常可以使用口服降糖药治疗很多年。在DKA控制后，胰岛B细胞功能虽已受损但仍然存在，同时胰岛素抵抗也一直存在。

为何要识别酮症倾向的2型糖尿病患者？

对以DKA起病的糖尿病患者来讲，分辨其是酮症倾向的2型糖尿病患者或是1型糖尿病患者非常重要。如将酮症倾向的2型糖尿病患者误诊为1型糖尿病，可能导致患者不必要的长期使用胰岛素，而引起潜在体重增加和低血糖症的风险，并影响工作和生活质量。正确诊断酮症倾向的2型糖尿病患者，可以使大多数这样的患者胰岛素逐渐减量并于数月后停用，改为口服降糖药治疗。

与普通的2型糖尿病患者相比，酮症倾向的2型糖尿病患者需要不同的教育和随访方式。尽管口服降糖药有效，但酮症倾向的2型糖尿病患者有再次发生高血糖或DKA的风险。和1型糖尿病患者相同，糖尿病教育应侧重于毛细血管血糖监测，在家即可进行的酮体监测，以及如何识别和避免DKA。现有的指南只在1型糖尿病患者的自我管理中建议进行尿酮体监测，而2型糖尿病患者的自我管理中并没有提及酮症倾向的2型糖尿病。同时进行毛细血管血糖和尿酮体监测可以保证对高血糖相关酮症的早期识别，同1型糖尿病一样进行合理的早期干预而避免再次入院治疗。

（未完待续）

编译自：Diabetic ketoacidosis: not always due to type 1 diabetes.BMJ 2013 Jun 10;346:f3501