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[ISC2014]ICA闭塞致卒中:血管内治疗与tPA旗鼓相当

2014-2-20 13:40| 发布者: admin| 查看: 63| 评论: 0

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简介:一项新的病例对照研究——ICARO-3研究发现,急性颈内动脉(ICA)闭塞发生后,患者在症状出现4.5小时后接受标准静脉内(IV)溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异。研究结果公布于...

一项新的病例对照研究——ICARO-3研究发现,急性颈内动脉(ICA)闭塞发生后,患者在症状出现4.5小时后接受标准静脉内(IV)溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异。研究结果公布于2014年国际卒中大会(ISC)。

据该研究的主持人、意大利佩鲁贾圣玛利亚慈善医院的Maurizio Paciaroni博士介绍,血管内治疗与较高的颅内出血(ICH)发生率具有相关性,但是出血率增加并不会导致更高的死亡率。事实上,与tPA治疗组相比,血管内治疗组的死亡率显著降低。两组中伴有严重残疾患者数量与死亡数量几乎相同。

Maurizio Paciaroni博士总结说:“鉴于该研究的非随机化设计,这些结果应当谨慎解读。我们期望将来的大型随机研究能证实这些结果。”

病例对照设计

本病例对照研究的目的是对比动脉内(IA)治疗(症状出现6小时内进行机械治疗或动脉内tPA治疗)与4.5小时内静脉内tPA治疗。

本研究连续入选2010~2013年美国、欧洲(多数在意大利)和亚洲的37个卒中中心接受血管内治疗的患者。对照组为连续418例接受静脉t-PA溶栓治疗的患者,根据年龄、性别和卒中严重程度进行匹配。伴有所谓的串联闭塞(tandem occlusions,影响ICA颅外段和大脑中动脉)的患者也被纳入研究。纳入和排除标准依据SITS-MOST标准,排除80岁以上患者。

治疗前,利用颈动脉超声、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或血管造影术诊断ICA闭塞。Paciaroni博士说:“医生可以根据临床表现和(或)神经影像学报告自行选择静脉或动脉内治疗。”

主要疗效指标为90天时利用改良Rankin量表(mRS)进行残疾评估的有效结果(mRS得分,0-2)或无效结果(mRS得分,3-6)。安全性指标为90天时的死亡率、任何颅内出血、致死性颅内出血及其他不良事件。

每组各有324名患者;两组的危险因素均衡,中位国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均为16,这意味着严重的卒中。所有接受IA治疗的患者都需通过血管造影术进行确定,而多数接受IV tPA治疗的患者通过超声检查和CTA进行诊断。

IA组与IV tPA组中出现串联闭塞患者的比例均为13%。IA操作方法各不相同,包括支架置入术、IV与IA联合治疗以及利用机械疗法。

对于主要疗效终点,研究者们发现,尽管利用IA治疗的有效结果绝对增加5%,但两种治疗方法间的差异并无统计学意义。

表1 ICARO-3:主要疗效指标

相比于IV tPA组,IA治疗组中的任何ICH与致命性ICH更常见,但总体死亡率却很低。两组中伴有严重残疾(mRS5-6)或死亡患者的比例相似。

表2 ICARO-3:安全性指标

相比于IV tPA治疗,单独进行机械治疗或IA与IV联合溶栓治疗具有较高的良好结局率或低死亡率。查看死因,两组间唯一的显著性差异是,IV tPA恶性水肿发生率更高(9.0% vs 4.1%,P=0.01),而IA治疗组继发性出血更常见(5.8%vs2.2%,P=0.01)。

Paciaroni博士说:“关于有序分析,在调整了年龄、性别、NIHSS、存在糖尿病和房颤后,常见的比值比结果为1.15,无统计学意义。”(95% CI,0.86-1.54; P = 0.33)


偏离主题?

当被问及对于这些发现的观点时,北卡罗来纳州达勒姆杜克大学神经病学教授Larry B. Goldstein博士指出,溶栓对巨大血栓所致ICA闭塞似乎也没有效果,这可能是由于血栓太大的缘故。“试图利用血管内治疗用于巨大血栓所致ICA闭塞患者的治疗已经成为争论焦点之一。”

ICARO-3是一项评估血管内治疗与标准IV tPA治疗ICA闭塞患者结局的病例对照研究。结果显示,患者结局并没有显著性差异,所以两种方法的作用相似。那些接受血管内治疗患者的出血似乎在增加。出现这种结果的原因是该研究是一项病例对照回顾分析。使用过许多不同的治疗方法,也使用过不同的血管内治疗方法;但颈内动脉闭塞或许是非常非常难以治疗的,无论我们选择何种方法。

Goldstein教授补充说:“这项研究未能达到的也正是人们所希望的,即相比于静脉注射tPA,血管内治疗用于患者治疗的结局较好。我们能够鉴别那些对IV tPA治疗无反应的患者亚组,但目前尚未证明对于这部分患者血管内治疗比标准tPA治疗效果更好。”

在去年的国际卒中大会上,3项III期临床试验——SYNTHESIS、MR-RESCUE(血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究)及IMS-III试验(卒中介入治疗III期试验),均未能证明血管内治疗更好。

Susan Jeffrey. Similar Result With Endovascular Therapy vs tPA in Cervical ICA Stroke. medscape.February 14, 2014.

来源:医脉通

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