如何对怀疑酮症倾向的2型糖尿病患者进行监测和随访？

临床实践中对有酮症倾向的2型糖尿病患者应如何诊断和处理？我们将分三部分为您解答，本文为第三部分。

本文要点

● 糖尿病酮症酸中毒患者出院时使用胰岛素治疗。安排患者定期到门诊随访。

● 根据患者病情，如有可能应测定C肽和抗体，决定是否可以减少胰岛素用量。

酮症倾向的2型糖尿病自然病程是什么？

在胰岛素抵抗的基础上，酮症倾向的2型糖尿病患者，当胰岛素分泌和作用突然下降则会导致DKA。与1型糖尿病患者一样，这些患者也需要使用外源性胰岛素治疗。旦高血糖和加速的脂肪分解引起的急性代谢紊乱被外源输注的胰岛素所纠正（加速的脂肪分解引起酮症），β细胞功能和胰岛素敏感性也能得到改善。对大多数这样的患者，仅使用口服降糖药就能在3到6个月内很好地控制血糖。

对这些患者的随访研究数据显示：如果仅进行饮食控制和生活方式干预，70%的患者2年内至少会再一次发生急性高血糖或DKA。而这些患者随着时间的推移将逐渐需要胰岛素治疗。

目前有关治疗酮症倾向的2型糖尿病的随机对照研究有限。一项研究表明，与单纯饮食控制相比，使用磺脲类药物治疗可以降低严重高血糖的重复发生率(20%比72% )。另一项研究表明，毗格列酮与单纯生活方式改变相比，显著降低了68%患者的远期高血糖发生风险。而单纯生活方式改变，反而使风险降低38% 。但没有一种药物能完全避免高血糖的发生。关于二甲双胍、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和肠促胰素的研究正在进行，但尚未有结果。

如何对怀疑酮症倾向的2型糖尿病患者进行监测和随访？

对酮症倾向的2型糖尿病患者，重在随访。随访过程中，进一步明确诊断，区分是1型还是2型糖尿病患者。许多糖尿病中心的专家认为：所有以DKA入院的患者，住院期间及出院时均需使用胰岛素治疗。

生化检查

DKA患者在病情缓解后的l~3周，应在糖尿病专科门诊进行自身免疫和β细胞功能检查（测定空腹或胰高糖素刺激的C肽水平）。虽然不是每家医院都能进行这些检查，但专科临床实验室可以进行。酮症倾向的2型糖尿病患者无包括谷氨酸脱羧酶(GAD65)抗体或胰岛抗原2(IA2)抗体在内的胰腺自身免疫标志物，以此可以和1型糖尿病鉴别。

C肽是β细胞功能的标志物，其水平在DKA时明显降低（因此DKA时不必测定C肽水平）。但数周至数月后，当B细胞功能恢复C肽水平亦会上升。这是酮症倾向2型糖尿病的特点。

虽然空腹C肽水平对于判断患者是否可以长期不依赖外源性胰岛素治疗有很大帮助，但最好的预测指标是胰高糖素刺激的C肽水平。首次发生DKA的12个月后，测定C肽水平和自身免疫抗体可以预测B细胞功能存在与否，其敏感性为99%，特异性为96%，从而鉴别是否为酮症倾向的2型糖尿病。与体重指数、临床表现和对胰岛素的依赖性等相比，C肽水平和自身免疫性抗体结果具有更好的预测性。

如自身免疫性抗体为阴性，C肽水平存在，患者血糖控制良好且能进行自我血糖和酮体监测，在专科医师的严密监测下，可将胰岛素适当减量。与其他2型糖尿病患者定期随访不同的是：对于酮症倾向的2型糖尿病患者，一旦停止胰岛素换用口服降糖药治疗，推荐定期通过测定C肽水平来判断β细胞功能。

通过C肽水平测定，可评估患者内源性胰岛素水平，从而判断外源性胰岛素能否减量。后续随访的测定结果也可以预测哪些患者可能需要外源性胰岛素治疗。一般来说，治疗方案是通过患者的症状、体重和血糖来制定的。目前C肽测定更加普及，很多关于糖尿病治疗的文章都证明了其作用。然而，对酮症倾向的2型糖尿病患者，尚需进一步研究确定是否将C肽水平测定作为常规检查纳入指南，用于评估β细胞功能和能否停用胰岛素。

编译自：Diabetic ketoacidosis: not always due to type 1 diabetes.BMJ 2013 Jun 10;346:f3501