2013年瓣膜病介入治疗 平静中孕育新希望

年度热点话题：瓣膜病介入治疗进展

以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为代表的经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）近几年来备受关注，已成为介入心脏病学最为璀璨的“明星”。虽然不像前几年那样有PARTNER、EVEREST等重磅级研究公布，2013年TVT还是取得一定进展。TVT领域权威专家中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授和德国波恩大学医院格鲁贝（Eberhard Grube）教授对2013年该领域的热点话题进行了盘点。

TAVR：继续积累证据

2002年4月16日，“TVT之父”克里比耶（Alain Cribier）成功实施了全球第一例人体TAVR，证实了其可行性。此后，随着临床研究证据的积累和技术设备的改良，TAVR迅速被全球心脏介入医师了解和仿效。2010年PARTNER及其后系列研究的发表是TAVR发展史上的里程碑。2011年10月，美国食品与药物管理局（FDA）基于PARTNER B研究结果，批准TAVR用于不能手术的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者；2012年10月又基于PARTNER A研究结果，批准TAVR用于手术高危患者。2012年欧洲心脏病学会（ESC）《瓣膜性心脏病管理指南》推荐，在可手术、但经心脏团队评估后更倾向于实施TAVR的高危严重AS患者，可考虑TAVR（Ⅱa，B）。

葛均波教授认为，2013年TAVR的证据积累主要体现在以下方面。

现实世界中现实世界中效果同样效果同样优秀2013年，欧洲和美国各公布了1项关于TAVR的大型登记研究结果。欧洲登记研究入选4571例患者。结果显示，住院期间患者死亡率为7.4%，卒中发生率1.8%，心肌梗死0.9%，主要血管并发症3.1%。该研究与既往登记研究相比，死亡率及并发症发生率明显下降。作者认为归因于术者经验的积累及瓣膜和输送系统的改良。美国登记研究入选7710例患者，其中1559例为外科手术禁忌患者，6151例为外科手术高危患者。美国胸外科学会评分（STS）预期死亡率为7%。手术成功率92%，住院期间的死亡率为5.5%。主要并发症发生率如下：卒中2.0%，需要透析的肾衰竭1.9%，主要血管损伤6.4%。中位住院时间为6天。这些监测数据显示，在真实世界中，TAVR的技术参数和既往发表的临床试验或国际上的经验数据一致。

瓣膜持久耐用加拿大一项单中心研究分析了88例接受TAVR治疗的患者数据。结果显示，术后平均主动脉瓣跨瓣压力从（46±18）mmHg降至（10±4.5）mmHg，5年后仍只有（11.8±5.7）mmHg（与术后相比，P=0.06）。5年时，3例患者有中度瓣膜功能障碍。该研究提示，TAVR成功后5年转归良好，并且血液动力学极佳，中度人工瓣膜功能衰竭的征象仅见于3例患者。根据研究结果，葛教授认为TAVR所用介入瓣膜使用寿命可能与很多外科瓣膜一样持久（至少10年）。

中危患者潜在适用OBSERVANT是一项多中心、前瞻性队列研究，研究者分析了其中危险评分匹配的266例中危患者。结果显示，外科主动脉瓣置换术（SAVR）组和TAVR组30天死亡率均为3.8%（P=1.000)，两组卒中（SAVR组1.5%对TAVR组0.0%）和心肌梗死（0.8%对0.8%）发生率无显著差异，但SAVR组输血比例更高（49.6%对36.1%，P=0.026），而TAVR组主要血管损伤发生率更高（5.3%对0.0%，P=0.007）、起搏器置入比例更高（12.0%对0.8%，P=0.001），瓣周漏发生率也更高。该研究提示在中危患者中，TAVR在短期死亡率方面并不劣于SAVR，中低危患者将来可能是TAVR的适用人群。我们期待着在中危患者中比较TAVR和SAVR的PARTNERⅡ研究结果（预计2015年公布）能给出更有力的证据。

TAVR用于主动脉瓣反流目前TAVR的推荐适应证是钙化性AS。已有学者开始探讨TAVR治疗无钙化自体AS的可行性。罗伊（RoyDA）等分析了43例因自体主动脉瓣反流行TAVR的患者。所有患者超声心动图均未发现AS，17例CT或超声心动图显示有主动脉瓣环钙化。手术成功率为97.7%，8例由于残余瓣周漏需要置入第2个瓣膜，这些病例均有瓣环钙化。34例患者术后主动脉瓣反流≤1级，30天死亡率9.3%，30天卒中发生率4.7%。该研究提示，对于外科手术高危的自体主动脉瓣反流患者，TAVR也是可行的，但需要置入第2个瓣膜以及术后瓣周漏发生率较高。

新型瓣膜崭露头角Direct Flow Medical介入式主动脉瓣是一种非金属结构新型瓣膜，2013年1月通过欧盟认证并上市。与以往的瓣膜相比，该瓣膜具有可回收、永久置入前可评价瓣膜功能、防瓣周漏等优点。Lotus瓣膜具有可回收、永久置入前可评价瓣膜功能等优点，2013年8月获得欧盟认证。该装置采用了独特的自适应密封功能以减少瓣周反流发生率，还有双向无损伤定位功能可帮助精确定位。REPRISEⅠ和Ⅱ期研究已证实其安全性和有效性。葛教授认为，新型瓣膜较既往瓣膜有明显革新，可能会使TAVR并发症尤其是瓣周漏明显减少，从而拓宽TAVR的适应证。

Grube教授指出，上述数据非常令人受鼓舞，使得正在进行中的、比较TAVR和SAVR的SURTAVI研究和PARTNERⅡA研究备受期待。这两项研究的结果将进一步阐明如何确定进行主动脉瓣置换的患者风险，并且将有可能使ESC指南将TAVR的适应证扩大至中危患者。

MitraClip：系统获准在美上市

葛均波教授认为，2013年经皮二尖瓣修补术（MitraClip）最大的进展是Mitraclip系统获得了美国FDA批准，可以在美国上市。

目前，两项具有划时代意义的随机对照试验（美国的COAPT研究和欧洲的RESHAPE-HF研究）正在进行，旨在比较MitraClip和传统保守治疗对晚期心衰患者的益处，验证MitraClip是否可以作为晚期心衰治疗的新手段。

PPVI：国产瓣膜走在世界前列

葛均波教授介绍，在2013年东方心脏病学会议期间，他的团队采用与国内厂家共同研发的瓣膜器械系统率先在国内成功实施2例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI），这是亚洲第2例、第3例PPVI。所采用的Venus P瓣膜为镍钛合金的自膨胀支架瓣膜，较国外球囊扩张瓣膜有如下优点：适用于肺动脉瓣环直径为14～31mm的患者，能更适合行跨瓣补片术、右心室流出道（RVOT）扩大的我国患者；该瓣膜形态上为双喇叭状（缝有三叶猪心包制成的瓣膜），置入前无需在RVOT预先放置固定支架，无需扩张球囊，技术流程更为简单，手术费用也更低；与国外球囊扩张支架不同，瓣膜释放过程中可以边造影边调整瓣膜支架的位置，使瓣膜支架定位更加准确。该瓣膜是世界上首个进入临床试验的介入式自膨胀肺动脉瓣膜，已在中国、泰国、越南成功应用，由复旦大学附属中山医院牵头进行多中心临床试验，并即将在欧洲进行临床试验以期获得欧盟认证。

Hijazi教授补充说，他和同事已在患者身上置入了直径为32mm的Venus P瓣膜。据他所知，这是迄今世界上经皮置入的最大肺动脉瓣膜。此外，目前还有人研发了一种可置入重度肺动脉瓣反流和有自身流出道（nativeoutflow tract）患者的新型瓣膜，该瓣膜正在美国进行临床试验。

来源：中国医学论坛报